Na pytanie
czy i kiedy kończy się
rodzicielstwo
Odpowiedź jest jedna:
nie kończy się nigdy
jak nie przemija miłość
rodzica do dziecka
Magiczna pełnoletniość
to tylko urodzinowa radość
Jubilata
Najtrudniejsze jest rodzicielstwo
dorosłych dzieci
gdy chorują i potrzebują pomocy
Choroba onkologiczna
wady genetyczne
schizofrenia
ciężki epizod depresji
depresja nawracająca
choroba dwubiegunowa
uzależnienia
anoreksja
spektrum autyzmu
niepełnosprawność
intelektualna i fizyczna
ta od urodzenia i ta nabyta
w czasie dorosłego życia
Utrata dobytku i domu
Inne kryzysy życiowe
To tylko niektóre powody
dla których pomoc i opieka
rodzicielska nie ma końca
I wtedy jest najtrudniejsza …
(Małgorzata Talarczyk 22.09.2022)
Przyjmuje się, że po ukończeniu 18. roku życia człowiek jest pełnoletni i od strony formalno-prawnej to jest fakt. Ale powszechnie wiadomo, że pełnoletniość to nie zawsze dorosłość, a dorosłość nie anuluje troski, w tym też opieki rodzicielskiej. Szczególnie gdy dziecko jest chore lub/i z różnych powodów potrzebuje pomocy.
Przytoczony wiersz dotyka różnych sytuacji i stanów zdrowia, w których niezależnie od wieku osoby, pomoc, troska i opieka rodzicielska nie traci na ważności. Zagadnienie jest szerokie, bo dotyczy różnych stanów somatycznych i/ lub psychicznych, leczenia, opieki, rehabilitacji, psychoterapii. A obecnie rodzice osób z niepełnosprawnością zabiegają o zmianę uregulowań prawnych, które uniemożliwiają im podjęcie pracy przy korzystaniu ze świadczeń opiekuńczych. To bardzo ważne, by opiekunowie osób z niepełnosprawnością mogli korzystać ze świadczeń i jednocześnie móc podejmować pracę, ważne nie tylko ze względów finansowych dla tych rodzin, ale także ze względów psychicznych, aby móc funkcjonować w różnych rolach psychospołecznych (pracownika, specjalisty, osoby z zespoły itp.) a nie tylko w roli rodzica – opiekuna.
Ale w niniejszym tekście skoncentruję uwagę wybiórczo, tylko na wybranych zaburzeniach psychicznych i ich leczeniu z myślą o rodzicach dzieci i osób dorosłych. W prowadzeniu psychoterapii przyjęta jest zasada, że osoba pełnoletnia powinna sama zadzwonić, aby się zarejestrować, umówić na wizytę u psychoterapeuty. Zasada ta m.in. służy podkreśleniu dobrowolności podjęcia decyzji o chęci korzystania z psychoterapii. Bo w przypadku dzieci i młodzieży, czyli osób niepełnoletnich, wizytę umawiają rodzice i powinni na pierwszą diagnostyczną sesję przyjść razem z dzieckiem, niezależnie, czy dziecko ma kilka czy kilkanaście lat, by terapeuta/ka mógł/a zebrać wywiad odnośnie rozwoju dziecka, przebytych chorób somatycznych, zaburzeń czy kryzysów psychicznych, historii korzystania z psychoterapii lub/i leczenia psychiatrycznego, struktury rodziny, przebiegu edukacji oraz powodu zgłoszenia się na wizytę do psychoterapeuty. Tych wszystkich informacji nie udzieli nastolatek, nawet gdy ma już ukończone 18 lat.
I tu pojawiają się różnice między psychoterapią dzieci i młodzieży a osób dorosłych. Chcę więc zwrócić uwagę na te różnice i dylematy, z którymi spotykam się w praktyce.
Rola rodziców w psychoterapii indywidualnej dzieci i młodzieży
Nierzadko spotykam się z żalem, a czasami też z pretensjami rodziców dzieci, które uczęszczają na terapię indywidualną, że po pierwszej wizycie diagnostycznej, zostają „odcięci” od tego, co w ramach psychoterapii dzieje się z ich dzieckiem. Z jednej strony rodzice mogą tak się czuć, gdyż psychoterapeutę obowiązuje tajemnica dotycząca przebiegu terapii, poza sytuacją gdyby w tracie pracy z dzieckiem dowiedział się o czymś, co zagraża życiu, zdrowiu i bezpieczeństwu dziecka, wówczas jest obowiązany porozmawiać o tym z rodzicami. Ale „porozmawiać” to nie znaczy „donieść na dziecko”, bo w mojej praktyce zawsze w ramach zawieranego kontraktu uprzedzam dziecko/nastolatka, że gdyby powiedziało o czymś, co zagraża jego zdrowiu, życiu lub bezpieczeństwu, to będę musiała porozmawiać o tym z rodzicami. A gdy taka sytuacja zaistnieje, to najpierw rozmawiam z dzieckiem o tym, o czym jestem zobowiązana porozmawiać także z rodzicami, wyjaśniam dziecku czy nastolatkowi dlaczego muszę to zrobić, pytam też, czy pacjent/ka chce być obecny przy tej rozmowie albo czy chce wziąć w niej udział. Często okazuje się, że możliwość poinformowania rodziców przez terapeutę o tajemnicy, którą ich dziecko ukrywało tygodniami, miesiącami, a bywa, że latami, przynosi dziecku ulgę. I wówczas poza psychoterapią indywidualną, dodatkowym wsparciem dla dziecka jest terapia rodzinna.
Ale poza wymienionymi sytuacjami, rodzice, którzy nie mają możliwości rozmowy z terapeutą ich dziecka, czują się całkowicie odcięci, co szczególnie ich niepokoi w sytuacjach, gdy nie widzą zmian w funkcjonowaniu dziecka lub gdy objawy zaburzenia nie ustępują albo nasilają się. Oczywiście, można tu przyjąć hipotezę, że rodziców może niepokoić utrata kontroli czy wpływu na to, co dzieje się z ich dzieckiem. Ale to często nie tyle kontrola co po prostu troska, obawy czy lęk o dziecko, czasami też poczucie bezradności. Dlatego konsultacje rodzinne czy rozmowy z samymi rodzicami są bardzo potrzebne. Szczególnie w przypadku gdy psychoterapia dotyczy zaburzeń, takich jak: depresja, choroba dwubiegunowa, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne, anoreksja, bulimia czy zachowania autodestrukcyjne lub mające symptomy uzależnienia. Nietrudno sobie wyobrazić, co mogą czuć rodzice, gdy widzą, że podczas uczestniczenia w psychoterapii nie ustępują lub nasilają się objawy depresji u córki czy syna, lub zaostrzeniu ulega amplituda wahań nastroju, albo nie ulegają zmianie objawy natręctw, a w przypadku zaburzeń odżywiana spada masa ciała lub coraz częściej ma miejsce objadanie się i wymiotowanie.
Ignorowanie rodziców w pracy terapeutycznej z dziećmi i młodzieżą przypomina podejście Melanie Klein (1882-1960), brytyjskiej psycholog i psychoanalityk pochodzenia austriackiego, która wyłączyła rodziców z terapii i koncentrowała się na pracy analitycznej wyłącznie z samym dzieckiem, niezależnie od jego wieku. Klein miała wpływ na psychologię dziecka i współczesną psychoanalizę. Była główną przedstawicielką nurtu teorii relacji z obiektem w Wielkiej Brytanii. Natomiast inne podejście w psychoterapii dzieci i młodzieży prezentowała Anna Freud (1995- 1982), córka Zygmunta Freuda, austriacko-brytyjska terapeutka dziecięca, która uważała, że konieczne jest zebranie anamnezy (wywiadu) od rodziców, podkreślała znaczenie i konieczność współpracy z rodzicami, bo poprzez oddziaływania na rodziców można zmieniać stan dziecka [1]. Przyznam, że poglądy Melanii Klein dotyczące wyalienowanie problemów dziecka z jego naturalnego środowiska, jakim jest rodzina, są dla mnie niezrozumiałe i trudne do zaakceptowania. Natomiast bardzo doceniam wkład Anny Freud w dostrzeganiu wskazań do współpracy z rodzicami w psychoterapii dzieci i młodzieży.
To co mnie, jako psychoterapeutkę dzieci i młodzieży, szczególnie martwi i niepokoi, to często słyszane słowa rodziców o „odcięciu” od informacji na temat tego, co dzieje się z ich dzieckiem, a jednocześnie wyjątkowa wdzięczność, gdy dowiadują się, że będą mogli współpracować w ramach konsultacji rodzinnych czy brać udział w terapii rodzinnej. Chcę też podkreślić, że współpraca z rodzicami, w różnej formie – sporadyczna lub cykliczna, absolutnie nie oznacza zatarcia granic procesu psychoterapii indywidualnej czy też naruszania tajemnicy terapeutycznej wobec pacjenta dziecięcego czy młodzieżowego. A jako terapeutka rodzin, powtórzę to, o czym wielokrotnie mówiłam, że „oddelegowanie” samego dziecka na psychoterapię bez współpracy z rodziną jest jak wysłanie go do trudnej pracy z plecakiem obciążonym historią lub/i problemami rodziny. Nie oznacza to, że wszystkie problemy, jakie dziecko czuje lub jakie inni u niego obserwują, zawsze są bezpośrednio związane z rodziną, ale rodzina jako najbliższe, naturalne środowisko, w którym dziecko czy nastolatek żyje, nie powinna być od tych problemów „odcięta”.
Rola rodziców w leczeniu psychiatrycznym lub/i psychoterapeutycznym osób dorosłych
Od osób dorosłych oczekuje się motywacji do leczenia, ale są zaburzenia, które tej motywacji pozbawiają. Osoba doświadczająca zaburzeń depresyjnych może na skutek choroby mieć przekonanie, że leczenie nie ma sensu, albo że i tak jej nie pomoże, wówczas motywowanie do podjęcia leczenia przez bliskie osoby bywa niezbędne, a czasami (przy towarzyszących myślach czy tendencjach samobójczych) ratujące życie. Zdarza się, że rodzice dorosłego syna czy córki zawożą swoje cierpiące z powodu depresji lub choroby dwubiegunowej dziecko do lekarza psychiatry, bo samo nie poszłoby. Podobnie bywa z powodu innego zagrażającego życiu zaburzenia, jakim jest anoreksja, której objawom chora/y zaprzecza, nie czując się chorą, a dodatkowo z powodu zniekształconego obrazu własnego ciała, nie przejawia żadnej motywacji do leczenia. Często w przypadku anoreksji zdarza się, że osoba, która z powodu jadłowstrętu psychicznego nie zgłosiłaby się sama na leczenie, dzięki prośbom czy namowom najbliższych, najczęściej rodziców, podejmuje leczenie. W wymienionych przypadkach (m.in. zaburzeń nastroju czy zaburzeń odżywiania się) nierzadko leczenie wymaga pomocy rodziców, a pomoc ta polega m.in. motywowaniu do regularnego brania leków w przypadku farmakoterapii czy przyjmowania odpowiednich porcji jedzenia, szczególnie w pierwszej fazie leczenia jadłowstrętu psychicznego w ramach dietoterapii. Bez pomocy i zaangażowania bliskich chorej osoby dorosłej, a w sytuacji gdy nie ma ona własnej rodziny (męża, żony), bliskimi są rodzice, bez których pomocy leczenie nie przyniosłoby pozytywnych skutków. W tych przypadkach rodzicielstwo wraca do znacznie wcześniejszego okresu, gdy dziecko wymagało opieki, troski, pielęgnacji czy nadzoru. Ale bez zaangażowania w leczenie rodziców (czasami także dorosłego rodzeństwa lub współmałżonka) osoba z wymienionymi zaburzeniami najprawdopodobniej nie podjęłaby leczenia lub po pierwszej wizycie leczenia nie kontynuowała. Mam tu na uwadze przede wszystkim zaburzenia stanowiące zagrożenie dla życia z towarzyszącym brakiem motywacji do leczenia. Znam sytuacje, kiedy dorosła osoba z zagrażającymi życiu objawami, po pierwszej sesji diagnostycznej nie przekazała nikomu z bliskich zaleceń, np. wskazanej konsultacji z lekarzem psychiatrą czy innym specjalistą lub konieczności konsultacji z dietetykiem. Zdarzało się również, że po samodzielnym przyjechaniu do placówki nie wchodziła do gabinetu albo po przywiezieniu na wizytę przez bliską osobę do gabinetu nie docierała. Nie jest możliwe, aby terapeuta informował rodzinę, w tym też odpowiadał na pytania, czy syn lub córka (mąż lub żona, siostra czy brat) uczestniczył/a w psychoterapii, bo to narusza podmiotowość i wpisuje się w kontrolę. Natomiast od czasu do czasu zapraszanie bliskiej osoby na konsultację i rozmowa z nią na sesji w obecności pacjenta umożliwia współpracę. Cały czas mam tu na myśli leczenie dobrowolne, choć bez własnej motywacji. I tak jak leczenie farmakologiczne czy zalecenia dietetyczne można nadzorować, tak nie można kontrolować czy mieć pod nadzorem psychoterapii, choć zawsze można do niej zachęcać, co rodzice chorych dorosłych zwykle czynią. Nie omawiam tu wskazań do leczenia osób z debiutem zaburzeń psychotycznych, choć wskazania bywają podobne jak w przypadku zaburzeń nastroju, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych czy zaburzeń odżywiania – głównie anoreksji.
Leczenie zaburzeń psychicznych wbrew woli
„Przymus leczenia oznacza ograniczenie lub pozbawienie wolności. Można więc nakładać go tylko wyjątkowo, na zasadach określonych ustawowo. Jedną z ustaw, która zezwala na leczenie pacjenta wbrew jego woli, jest ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Przewiduje ona dwa tryby podejmowania decyzji o przymusowym leczeniu psychiatrycznym. W żadnym z nich samo stwierdzenie choroby psychicznej nie jest wystarczające do podjęcia leczenia. Jest jednak warunkiem koniecznym, umożliwiającym podjęcie decyzji po spełnieniu warunków dodatkowych” [2].
Przyjęcie do szpitala w trybie nagłym ma zapobiegać bezpośredniemu zagrożeniu, jakie chory psychicznie stwarza dla własnego życia albo życia i zdrowia innych osób. (…) Decyzję w trybie nagłym podejmuje lekarz i zatwierdza ordynator. Przymusowe leczenie podejmowane jest tylko w zakresie niezbędnym do usunięcia zagrożenia.
Przyjęcie chorego psychicznie do szpitala na wniosek rodziny
- Jeżeli chory psychicznie nie stwarza bezpośredniego zagrożenia, to może zostać przyjęty do szpitala w trybie wnioskowym. Do złożenia wniosku uprawnione są osoby najbliższe, do których należą m.in. małżonek, krewni w linii prostej (dziadkowie, rodzice, dzieci, wnuki) rodzeństwo, przedstawiciel ustawowy, opiekun faktyczny, organ pomocy społecznej. We wniosku trzeba uzasadnić potrzebę leczenia poprzez wykazanie, że chory spełnia jeden z warunków dodatkowych:
- jego dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje pogorszenie stanu zdrowia psychicznego;
- b) jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, a leczenie w szpitalu może przynieść mu poprawę stanu zdrowia [2, 3].
Jak wskazuje Sławomir Molęda: „Uzasadnienie potrzeby leczenia powinno znajdować potwierdzenie w orzeczeniu lekarza psychiatry, które należy dołączyć do wniosku. Problem w tym, że żądanie osoby składającej wniosek nie jest już wystarczające do przebadania chorego bez jego zgody. Przepisy, które uprawniały lekarza publicznego zakładu psychiatrycznego do wzywania na badanie z zagrożeniem doprowadzenia przez policję, zostały uchylone w 2011 r. Obecnie chory może nie stawić się na wezwanie lekarza, gdyż tylko sąd jest uprawniony do zarządzenia przymusowego badania. Czyni to, gdy uzna, że treść złożonego wniosku i dołączone dokumenty uprawdopodobniają potrzebę leczenia” [2].
I to są szczególnie trudne sytuacje dla rodziców osób chorujących psychicznie, które odmawiają leczenia. Bo rodzice muszą podjąć decyzję, czy wnieść sprawę do Sądu Rodzinnego w celu ratowania życia i zdrowia swojego dorosłego dziecka, często dwudziesto-, trzydziesto- czy czterdziestoletniego. A wniesienie sprawy do sądu kojarzy się zwykle ze sprawą „przeciw”, a nie „dla” i z tą negatywna konotacją także rodzice muszą się zmierzyć. Ale jak pokazuje praktyka, to hospitalizacja i leczenie wbrew woli w trybie nagłym lub w trybie wnioskowym, niejednej osobie uratowało życie. Najczęściej dotyczyło to osób z rozpoznaniem psychozy, zaburzeń nastoju (np. epizod depresji ciężki) czy anoreksji.
Podsumowując
Pytanie, kiedy kończy się rodzicielstwo, jest oczywiście pytaniem retorycznym, bo rodzicielstwo nie kończy się nigdy, dopóki żyją rodzice i ich dzieci. Ale też dlatego trudno rodziców „odcinać” od leczenia ich małoletnich czy dorosłych dzieci, w sytuacjach, gdy ich rodzicielska pomoc może być potrzebna i korzystna. Co nie oznacza braku granic między leczeniem czy terapią indywidualną, a rozmowami czy konsultacjami z rodzicami lub terapią rodzinną. Znaczenie ma tu także różnicowanie troski od kontroli, także kontroli pod woalką troski. Pewnym paradoksem jest pozbawianie rodzica jakiegokolwiek kontaktu z lekarzem psychiatrą, psychologiem czy psychoterapeutą, podczas gdy w przypadku osób starszych (nie tylko z demencją) ich dorosłe dzieci rozmawiają z lekarzem czy terapeutą o stanie zdrowia ojca lub matki. Podmiotowość pacjenta jest bardzo ważna, ale rozmowa o jego stanie zdrowia podmiotowości nie umniejsza. Podobnie jak ważne jest zaufanie, którego terapeuta nie może zawieść, o ile zagrożenie życia, zdrowia czy bezpieczeństwa pacjenta z tajemnicy terapeuty nie zwalnia. Psychoterapeuci, którzy mają doświadczenie w pracy z osobami z rozpoznaniem psychozy, zaburzeń nastroju, zespołu obsesyjno-kompulsywnego czy jadłowstrętu psychicznego, wiedzą, że często przy braku przymierza terapeutycznego ze strony pacjenta, ważne jest przymierze z rodzicami, rodziną, dzięki którym leczenie, w tym psychoterapia mają szanse być wprowadzone i kontynuowane.
Małgorzata Talarczyk
Źródła:
- https://mylandrover.ru/pl/tires-and-wheels/sravnenie-vzglyadov-na-detskii-psihoanaliz-a-freid-i-m-klyain.html
- Sławomir Molęda. Puls Medycyny https://pulsmedycyny.pl/leczenie-pacjenta-wbrew-jego-woli-wymaga-decyzji-sadu-893743
- Kokoszka A. (2013) . Hospitalizacja psychiatryczna wbrew woli pacjenta. W: Gajewski P. (2013) red. Choroby wewnętrzne na podstawie Interny Szczeklika. Kraków; Medycyna Praktyczna.
