R. Skowronek: „Mamy nadzieję, że książka przyczyni się do podniesienia świadomości na temat błędu medycznego w psychiatrii”

Rozmawiamy z dr hab. n. med. i n. o zdrowiu Rafałem Skowronkiem, prof. ŚUM, współautorem książki podejmującej temat błędu medycznego oraz przyczyn zgonu w psychiatrii.

·        Na rynek księgarski właśnie trafiła książka podejmująca trudny problem błędu medycznego, której jest Pan współautorem. Czym właściwie jest błąd medyczny?

Nie ma legalnej definicji błędu medycznego. Według definicji, którą przyjęliśmy w aktualnym podręczniku medycyny sądowej pod red. prof. Teresińskiego, błędem medycznym jest nieprawidłowe, niezgodne z aktualną wiedzą medyczną postępowanie przedstawiciela profesji medycznej podczas wykonywania czynności zawodowych.

·        Prawidłowa kwalifikacja błędu medycznego to sprawa wielce skomplikowana, zdarzały się sytuacje, gdy w sytuacji procesu biegli wydawali skrajnie różne opinie. Laikowi może to się wydawać niemożliwe i nielogiczne, bo albo coś jest błędem, albo nie. Jak można to wytłumaczyć?

O tym, czy zostały spełnione przesłanki tzw. błędu medycznego decyduje nie biegły, lecz sąd. Opinia biegłego z zakresu medycyny jest tylko jednym z dowodów w sprawie, który dopuszcza lub nie sam sędzia. Opinie biegłych mogą się różnić, jest to naturalne. Sytuacje medyczne, które są oceniane przez biegłych rzadko są proste. Można na nie patrzeć z różnych perspektyw.

·        Książka, którą Państwo wspólnie napisaliście, dotyczy błędu medycznego i zgonu w psychiatrii – tu materia staje się jeszcze bardziej wrażliwa. Już podjęcie problematyki błędu medycznego to poruszanie się po kruchym lodzie, a w kontekście błędu medycznego w psychiatrii, poziom trudności i delikatności omawianej tematyki rośnie, a możliwość zdecydowanych rozstrzygnięć maleje. Czy tak jest w istocie?

I tak i nie. Każda specjalizacja ma swoją specyfikę. Różne są wyzwania i problemy, z jakimi mierzą się specjaliści poszczególnych dziedzin medycyny. Podmiotem zainteresowania psychiatrii jest pacjent z zaburzeniami i chorobami psychicznymi, które są mało znane i rozumiane przez społeczeństwo. Jeszcze do niedawna tacy chorzy byli stygmatyzowani. Na szczęście sytuacja powoli się zmienia. Ja nie wyróżniałbym jakoś specjalnie psychiatrii w kontekście błędu medycznego. Nie ma specjalizacji lekarskiej, w której błędy nie występują.

·        Ilu jest w Polsce biegłych sądowych z tego zakresu? Jak długo trwa wydanie opinii dla sądu?

Opiniowaniem w sprawach z podejrzeniem błędu medycznego w psychiatrii zajmują się albo indywidualni biegli sądowi z zakresu psychiatrii, najczęściej wpisani na tzw. listę biegłych prowadzoną przy sądach okręgowych, albo zespoły opiniujące składające się z kilku lekarzy różnych specjalności powołane ad hoc do konkretnej sprawy, np. w ramach opinii zleconej zakładowi medycyny sądowej. Nie wiem, ile dokładnie biegłych w Polsce zajmuje się opiniowaniem w tego rodzaju sprawach, ale nie jest to zbyt popularne. Czas wydania opinii dla sądu jest bardzo zróżnicowany – od kilku tygodni do nawet kilku lat.

·        Czy było dużo spraw sądowych z tego zakresu? Czy wszystkie udało się jednoznacznie rozstrzygnąć?

Nie mamy danych liczbowych dla całego kraju. Niestety nikt nie prowadzi takich statystyk. W naszej książce przedstawiliśmy wyniki analizy 44 opinii aktowych i 12 opinii posekcyjnych z praktyki kierowanego przeze mnie Zakładu Medycyny Sądowej w Katowicach. Większość analizowanych przez nas spraw została umorzona, czyli nie zostały spełnione przesłanki błędu medycznego. To zresztą charakterystyczne dla wszystkich tego rodzaju spraw. Tylko kilka procent z nich trafia do sądu, a jeszcze mniej kończy się skazaniem lekarza.

·        Jakie są przyczyny zgonów pacjentów psychiatrycznych?

Z naszej analizy wynika, że najczęstszą przyczyną zgonu tych pacjentów był alkoholowy zespół abstynencyjny powikłany majaczeniem, który wystąpił w sześciu przypadkach, co stanowiło 18,8% wszystkich zgonów. To po raz kolejny potwierdza, że główną substancją psychoaktywną, która niezmiennie zbiera śmiertelne żniwo jest alkohol etylowy, nie żadne narkotyki czy nowsze substancje z grupy tzw. dopalaczy.

·        Na czym może polegać błąd medyczny w psychiatrii i czym może skutkować?

Nie ma tu różnic względem innych specjalizacji. Podstawowym rodzajem błędu jest błąd określany czasem szeroko jako błąd decyzyjny, czyli błąd na etapie diagnozy, lub samego leczenia. Z naszej analizy wynika, że w psychiatrii najczęściej spotyka się błąd diagnostyczny. Należy jednak zauważyć, co jest pozytywne, że generalnie odsetek błędów medycznych w psychiatrii klinicznej jest niski.

·        Jeden z rozdziałów książki omawia opinie posekcyjne (wyniki badań pośmiertnych). Na ile wyniki te są różne od wcześniej stawianej diagnozy i prowadzonego postępowania z pacjentem?

Oczywiście badaniem pośmiertnym nie weryfikujemy rozpoznań psychiatrycznych, które z definicji nie mają charakteru morfologicznego. Mózg osoby chorej na schizofrenię i np. na depresję psychotyczną wygląda podczas sekcji tak samo. Możemy jednak pomóc w ustaleniu przyczyny zgonu o charakterze somatycznym, np. w postaci zawału serca, zatoru tętnicy płucnej, krwotoku wewnętrznego itp. Błędy w diagnozie tego rodzaju schorzeń zdarzają się, ale są rzadkie. Niestety negatywnym trendem, który obserwujemy od lat jest spadek liczby sekcji zlecanych przez szpitale po sekcji pacjentów, popularnie określanych sekcjami „szpitalnymi”.

·        Aneks stanowi charakterystyka poszczególnych spraw włączonych do analizy, uwzględniająca najważniejsze elementy. Którą ze spraw można uznać za najbardziej znaczącą dla Państwa badań i dlaczego? A którą uznaliście Państwo jako autorzy za najbardziej bulwersującą i dlaczego?

Każda z analizowanych spraw włączonych do analizy była ważna. Oczywiście były wśród nich sprawy, które wyróżniały się z powodu niezwykłych okoliczności. Przykładem takiej sprawy może powszechnie znana sprawa 33-letniego obywatela Rumunii, który we wrześniu 2007 roku trafił do krakowskiego aresztu jako podejrzany o kradzież sędziemu dokumentów i pieniędzy z bankomatu. W areszcie odmówił przyjmowania jedzenia i w styczniu 2008 r. zmarł w szpitalu na zapalenie płuc i mięśnia sercowego w wyniku wielonarządowej niewydolności organizmu spowodowanej długotrwałą głodówką. W tej sprawie w zespole opiniującym również obecny był specjalista psychiatrii. Trzeba pamiętać, że biegły nie może ulegać emocjom i „bulwersować się”. Jego zadaniem jest wydanie rzetelnej, profesjonalnej ekspertyzy medycznej.

·        Czy rodziny pacjentów często udają się do sądu w celu rozstrzygnięcia kwestii błędu medycznego jako przyczyny zgonu w psychiatrii? Czy można w tym kontekście mówić o ciemnej liczbie /ukrytej, niejawnej/ takich spraw? Czy może ich być więcej niż wskazują na to dane liczbowe ujawnionych przypadków?

Jak już wspomniałem powyżej, nie znamy skali problemu, ponieważ nikt nie prowadzi takich statystyk. Trudno w tej sytuacji mówić o jakiejś „ciemnej liczbie” takich spraw. Dlatego zresztą zdecydowaliśmy się analizie poddać część ogółu tych przypadków, które były przedmiotem analizy w naszym zakładzie medycyny sądowej w latach 2000-2019. Z tej perspektywy jest to materiał unikalny, tak jak nasza publikacja. Mamy nadzieję, że przyczyni się w jakimś stopniu do podniesienia świadomości na temat błędu medycznego w psychiatrii i w ten sposób zwiększy bezpieczeństwo pacjentów, ale także personelu medycznego.

·        Rozważania dotyczące błędu medycznego i przyczyny zgonu w psychiatrii zostały umieszczone w kontekście wyznaczanym przez kulturę winy i represji oraz kulturę bezpieczeństwa. Te skrajne pojęciowo obszary rozważań wskazują na kulturowe i socjologiczne uwarunkowania kwestii błędu medycznego. Jak można to przystępnie wyjaśnić? Oraz jak pojmowanie winy i represji może wpływać na interpretację i sposób pojmowania błędu medycznego?

Kultura winy i represji oraz kultura bezpieczeństwa to dwa skrajne podejścia do problemu błędu medycznego, czy też szerzej zdarzeń niepożądanych. Aktualnie w Polsce funkcjonuje ten pierwszy model, wynikający przede wszystkim z utraty zaufania do personelu medycznego, który skupia się na szukaniu winnych i ich karaniu. Nie sprzyja to ujawnianiu tego rodzaju zdarzeń i ich szczegółowej analizie. Kultura bezpieczeństwo to model do którego dążymy. Zależy nam w nim na identyfikacji „dziur” w systemie ochrony zdrowia i sytuacji niebezpiecznych celem ich eliminowania lub chociaż ograniczania. Życzę nam wszystkim, abyśmy doczekali się takiego podejścia w Polsce. Tymczasem zapraszam do lektury naszej nowej książki.

Dziękuję za rozmowę.

Pytania zadawała PM. Wiśniewska

Fot. Okładka omawianej publikacji