Dr M. Talarczyk, psychoterapeutka, podejmuje temat terapii rodzinnych, które praktykowane zaczęły być dopiero od lat 50. ubiegłego wieku.
Jako terapeutce pracującej z rodzinami trudno mi nie wspomnieć o genezie i strukturze takiej terapii, tak więc kilka słów na ten temat.
Terapia rodzin zaczęła być stosowana w latach 50. XX wieku, początkowo w leczeniu dzieci i młodzieży, później także w odniesieniu do osób dorosłych, choć nadal jest adresowana głównie do rodzin z dziećmi i nastolatkami. Sądzę, że za prekursorkę pracy terapeutycznej z rodziną uznać można Annę Freud (1895-1982), która mimo że nie pracowała systemowo, to podkreślała znaczenie współpracy z rodzicami dziecięcego pacjenta. Anna Freud podobnie jak jej ojciec Zygmunt Freud prowadziła terapię w nurcie psychoanalitycznym.
Do rozwoju terapii rodzin w Polsce przyczyniło się grono osób, choć nie wszyscy propagują tę formę psychoterapii poprzez publikacje naukowe. Wśród publikujących są prof. Maria Orwid (1930-2009), prof. Irena Namysłowska, prof. Barbara Józefik, prof. Bogdan de Barbaro. Dlatego też pisząc o terapii rodzinnej, trudno mi pominąć szczególnie ważne wypowiedzi dotyczące terapii rodzin wymienionych terapeutów rodzinnych pracujących z dziećmi i młodzieżą.
Terapia rodzin jest także przedmiotem badań oraz edukacji Sekcji Naukowej Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, która powstała w 1998 roku, z przekształcenia Komisji ds. Psychiatrii Rodziny PTP. Pierwszą przewodniczącą Zarządu była prof. dr hab. Maria Orwid. Powołanie Sekcji było konsekwencją wieloletnich zainteresowań problematyką terapii rodzin grupy psychoterapeutów głównie wywodzących się z Sekcji Psychoterapii PTP, ich wieloletniej pracy terapeutycznej, prowadzonych od lat 70. badań nad rodzinami, a od lat 90. szkoleń w terapii rodzin [1].
Szkolenia w zakresie terapii rodzin od wielu lat prowadzi także Wielkopolskie Towarzystwo Terapii Systemowej (WTTS), które powstało w 1993 roku w Poznaniu. WTTS zajmuje się propagowaniem wiedzy z zakresu terapii systemowej, organizując i prowadząc szkolenia, warsztaty i fora. Razem z członkami WTTS miałam przyjemność szkolić się w latach 1993-1996 u wielu terapeutów systemowych (takich jak m.in. L. Boscolo, M. Gróne, F. Simon, A, Retzer, G. Weber), uzyskując certyfikat potwierdzający kwalifikacje do samodzielnego prowadzenia poradnictwa i terapii systemowej wydany przez Saarlandzkie Towarzystwo Terapii Systemowej (SGST, Niemcy) pod patronatem Międzynarodowego Towarzystwa Terapii Systemowej (IGST, Niemcy) [2].
Profesor Maria Orwid od początku swojej pracy rozwijała terapię dzieci i młodzieży, w tym także terapię rodzinną w Klinice Psychiatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie [3]. Zwracała m.in. uwagę na znaczenie sesji diagnostycznej w terapii rodzin, pisząc: „Przy zastosowaniu podejścia holistycznego do leczenia terapia rodzinna odgrywa coraz większą rolę, gdyż wywiad rodzinny staje się metodą pragmatycznie szybkiego, skutecznego odsłonięcia kontekstu psychospołecznego, w jakim rozwijają się zaburzenia. Jak potwierdzają to własne doświadczenia, nawet jeżeli w toku leczenia nie dochodzi do dalszej regularnej terapii rodzinnej, jednorazowe spotkanie z rodziną jest diagnostycznie na tyle cenne, że powinno być zawsze brane pod uwagę we wstępnej fazie leczenia i układania planu terapeutycznego” [4, s. 159].
W praktyce terapeutycznej, w zespole Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży UM w Poznaniu, w której pracuję, często doświadczamy ważnego znaczenia sesji diagnostycznej. Od kilku lat prowadzę wyłącznie sesje diagnostyczne, bo na inną formę ambulatoryjnej pracy terapeutycznej szpital nie ma kontraktu z NFZ. Niestety, od roku pandemia i związany z nią reżim epidemiczny pozbawiły pacjentów tej możliwości korzystania z terapii, bo w związku z zakazem odwiedzin rodzice nie mogą przebywać na terenie kliniki. Natomiast znacznie wcześniej, bo od lat 90. XX wieku, rodziny hospitalizowanych pacjentów po wypisie dziecka ze szpitala korzystały z półrocznej terapii rodzinnej. Wówczas terapię rodzinną prowadziłam w teamach (duetach) z mgr Elżbietą Michalak (psychologiem i terapeutką) oraz psychiatrami i jednocześnie psychoterapeutami – dr. n. med. Rafałem Antkowiakiem i dr. n. med. Romanem Ciesielskim. Pracowaliśmy wówczas z obserwatorami, którzy przyglądali się sesjom za lustrem weneckim, a czasami tworzyliśmy tzw. zespół reflektujący, czyli zapraszaliśmy obserwatorów do dzielenia się swoimi komentarzami na temat przebiegu rozmowy i rozumienia sytuacji terapeutycznej. Z biegiem lat doszło do zmian kadrowych w zespole, koleżanka przeszła na emeryturę, a koledzy odeszli z kliniki, więc terapię rodzin prowadziłam i nadal (poza czasem pandemii) prowadzę sama.
Profesor Irena Namysłowska, mówiąc o rodzinie, zwraca uwagę, że: „Trzeba pamiętać, że rodzina jako system to coś więcej niż prosta suma osób, które się na niego składają. Osoby te połączone są bądź specyficzna strukturą, szczególnymi emocjami, sposobem komunikacji, strategiami radzenia sobie z problemem, bądź wreszcie przekazami transgeneracyjnymi obojga rodziców” [5, s. 115]. W cytowanej opinii zasygnalizowane są różne podejścia, szkoły i modela w stale rozwijającym się myśleniu systemowym. W interesującej książce-wywiadzie pt. „Od rodziny nie można uciec” profesor Namysłowska zaznacza też, że „Nawet jeżeli nie mamy partnera czy partnerki, jeśli zmarli nasi rodzice, to ta nasza rodzina gdzieś potencjalnie istnieje. Nie mam tu na myśli bliskich zmarłych, którzy żyją w naszej pamięci. Chodzi o coś zupełnie innego: o więzi i przekazy rodzinne. Okazuje się, że cała nasza przeszłość rodzinna może mieć ogromny wpływ na to, jak się zachowujemy i co czujemy. Stąd wniosek, że z rodzina nigdy nie można się rozstać…” [5, s. 13]. Tak rozumiana rodzina żyjąca w nas to temat poruszany w terapii indywidualnej dorosłych lub terapii par, prowadzonej w różnych nurtach psychoterapii, także poza nurtem systemowym.
Profesor Barbara Józefik w swoich opracowaniach zwraca uwagę, że na rozwój terapii rodzinnej wpłynęły konstruktywizm i konstrukcjonizm społeczny, idee narracyjne oraz perspektywa feministyczna. Konstruktywizm zajmujący się m.in. relacją między wiedzą a rzeczywistością w perspektywie ewolucyjnej pozwala zrozumieć, jak terapeuta tworzy obraz rodziny oraz jak rodzina tworzy obraz świata. Konstrukcjonizm społeczny zakłada, że rzeczywistość społeczna jest tworzona przez dyskurs: słowo i wspólne działanie [6]. Jak pisze Józefik, „Perspektywa konstukcjonistyczna zakłada, że to, czego doświadczamy, w istocie interpretujemy w odniesieniu do przekazów kultury, w której żyjemy, w jej ramach tworzymy opowieści i o swoim życiu i świecie. Procesy tworzenia rzeczywistości są jednocześnie elementami społecznego konstruowania rzeczywistości. Poprzez dzielenie się «kodami kulturowymi» kolejne pokolenia są włączane do uzgodnionej narracyjnej rzeczywistości” [6, s. 122]. Józefik za badaczkami feministycznymi podkreśla także znaczenie perspektywy feministycznej w terapii rodzin. Perspektywa ta wskazuje na znaczenie kultury patriarchalnej, w ramach której kobieta przyjmuje podrzędną pozycję w stosunku do mężczyzny, co wiąże się z pełnieniem ról psychospołecznych, m.in. łączeniem roli matki z ambicjami zawodowymi. Kobieta pozostaje także w opresji społecznych oczekiwań dotyczących jej funkcjonowania oraz wyglądu, czyli w obecnej kulturze – szczupłości [6].
Uwzględnianie konstruktywizmu i konstrukcjonizmu, a także perspektywy feministycznej wpłynęło na spostrzeganie rodziny, rozumienie problemu, stawianie pytań oraz pozycje i role terapeuty. Terapeuta z roli „eksperta” stał się współtworzącym dialog z rodziną, a pytanie „jaka jest rodzina?” zastąpiło pytanie „jak terapeuta poznaje rodzinę?”.
Tak jak nie ma jednej psychoterapii, bo istnieją jej różne nurty/paradygmaty, np. psychoanalityczny, psychodynamiczny, poznawczy, skoncentrowany na rozwiązaniach systemowy czy integracyjny, tak nie ma jednego podejścia w systemowej terapii rodzin. W rozwijającej się przez lata terapii systemowej wyodrębnia się podejścia: strukturalne, strategiczne, integracyjno-komunikacyjne, klasyczną szkołę mediolańską, terapię transgenesracyjną Bowena, terapię kontekstualną Boszormenya-Naagy, model Sterlina, terapię narracyjną White’a, postmediolańską terapię rodzin, terapię z zastosowaniem zespołu reflektującego Toma Andersena, systemy oparte na współpracy językowej Harlen Anderson i Harry Goolishiana, podejście zorientowane na rozwiązanie [7]. Zdaję sobie sprawę, że wymienione podejścia terapii systemowej niewiele mówią osobom niepracującym w tym nurcie, jednak sygnalizują różnorodność i rozwój myślenia systemowego, od wczesnych podejść systemowych, przez nurt transgeneracyjny do podejścia konstrukjonistyczno-narracyjnego [4]. Niektóre z tych podejść są obecnie rzadziej stosowane, inne częściej, ale terapeuta rodzinny ma wybór perspektywy, z której przygląda się, towarzyszy i pracuje z rodziną nad rozwiązywaniem problemu. Rolą terapeuty rodzinnego nie jest „naprawa” rodziny, szukanie przyczyn czy identyfikowanie „odpowiedzialnych” za problem. Rodzina traktowana jest jak kultura, która ma swoje „opowieści”, swoje historie transgeneracyjne, swój sposób narracji i nadawania sensu problemom czy objawom. W zależności od potrzeb rodziny i fazy jej rozwoju terapeuta może korzystać z różnych sposobów pracy terapeutycznej z nią. Faza cyklu życia rodziny to poszczególne etapy jej rozwoju, od pary bez dziecka, przez rodzinę z dzieckiem w wieku niemowlęcym, przedszkolnym, wczesnoszkolnym, nastoletnim czy opuszczającym rodzinę. W każdej z tych faz cyklu rodzina przechodzi kryzysy rozwojowe, ale może także doświadczać zmian traumatycznych, takich jak choroba, rozwód, śmierć czy bankructwo, które zatrzymują rozwój rodziny.
Terapeuta rodzinny we współpracy z rodziną uwzględnia więc różne czynniki mające wpływ na jej funkcjonowanie, w tym: „mapy” spostrzegania rzeczywistości, narrację – czyli opowieści (również na temat problemu), delegacje – czyli delegowanie osoby (często dziecka) do pełnienia określonych ról psychospołecznych czy zdobywania osiągnięć, przekazy transgeneracyjne (międzypokoleniowe) dotyczące m.in. oczekiwań i wartości, a także fazę cyklu życia rodziny.
W różnych zaburzeniach psychicznych wyodrębnia się czynniki predysponujące, wyzwalające i podtrzymujące. W terapii rodzinnej nie szuka się przyczyn, lecz stara się zrozumieć, jakie funkcje w rodzinie mogą pełnić objawy czy problemy, jakie czynniki rodzinne mogą je wyzwalać, jakie czynniki podtrzymują, w jaki sposób można zmienić to, co rodzinie przeszkadza lub zatrzymuje ją w przechodzeniu do kolejnego etapu rozwoju.
Terapia rodzinna i jej istota
Można zadać pytanie: kiedy i komu potrzebna jest terapia rodzinna?
W oparciu o praktykę terapeutyczną uważam, że w przypadku każdego zgłoszonego przez rodziców problemu dotyczącego dziecka czy nastolatka wskazana jest rodzinna sesja diagnostyczna. Przeprowadzając rozmowę, osobno z podsystemem rodziców i dzieckiem oraz wspólnie z rodziną, terapeuta ma możliwość przyjrzeć się, jak poszczególni członkowie rodziny postrzegają zgłoszony problem i jakie nadają mu znaczenie. Terapeuta rodzinny często toczy dialog w dwóch obszarach, tj. dialog z rodziną oraz dialog wewnętrzny polegający m.in. na stawianiu hipotez. Tym wewnętrznym dialogiem może się dzielić z rodziną w zależności od etapu procesu terapii. Dla dziecka rodzina jest jedynym modelem życia, jedyną kulturą, jaką zna, jedynym sposobem komunikacji, okazywania emocji, rozumienia sytuacji. W wielu dziecięcych problemach czy zaburzeniach prowadzenie wyłącznie indywidualnej psychoterapii, bez terapii rodzinnej, może być nadmiernym obciążeniem dziecka nie tylko „jego” problemem, ale także ciężarem nierozpoznanych i nienazwanych wielopokoleniowych przekazów, oczekiwań czy delegacji rodzinnych – czyli określonych oczekiwań dotyczących przyszłości członka rodziny . Znaczenie rodziny w życiu dziecka jest nie do przecenienia, bo wszystko, co w niej dzieje się albo się nie dzieje, czyli np. brak wystarczającej ilości rozmów, bliskości czy inne frustracje mają wpływ na dziecko i pozostałych członków rodziny. Z jednej strony sposób zachowania, reagowania, mówienia czy milczenia matki, ojca, rodzeństwa ma wpływ na to, z czym zmaga się dziecko. A z drugiej strony każde zachowanie, wypowiedź lub zaniechanie ze strony dziecka wpływa na funkcjonowanie każdego członka rodziny. Na tym polega cyrkularne rozumienie przyczynowości w terapii rodzin. Dlatego trudno mi sobie wyobrazić prowadzenie wyłącznie terapii indywidualnej z dzieckiem, bez współpracy z jego rodziną, szczególnie w takich zaburzeniach, jak: zaburzenia hiperkinetyczne (zespoły nadpobudliwości ruchowej), zaburzenia zachowania, zaburzenia emocjonalne (depresja, lęk przed separacją, lęk społecznym fobie, rywalizację z rodzeństwem), zaburzenia funkcjonowania społecznego (mutyzm wybiórczy, zaburzenia przywiązania), tiki, moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się, zaburzenia odżywiania w niemowlęctwie i dzieciństwie, jąkanie czy inne zaburzenia i problemy rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym [8]. W przypadku zaburzeń występujących u młodzieży, takich jak depresja, choroba afektywna dwubiegunowa, schizofrenia czy zaburzenia odżywiania, również poza indywidualną terapią wskazana jest terapia rodzinna. Natomiast w sytuacji zgłaszanych przez młodzież problemów dotyczących m.in. niskiej samooceny, braku czy trudnych relacji z rówieśnikami, rozstania z ważnym rówieśnikiem itp. poza rodzinną sesją diagnostyczną w niektórych przypadkach psychoterapia indywidualna może okazać się wystarczająca. Przy czym obie formy terapii – indywidualna i rodzinna – nie wykluczają się i mogą być prowadzone równolegle.
Terapeuta rodzinny nie jest ekspertem w tym znaczeniu, że wie, skąd wziął się problem i jak go rozwiązać. Terapeuta nie proponuje rodzinie zmiany modelu życia, nie edukuje, jak rozwiązywać trudności, nie mówi, co jest dobre, a co złe, co korzystne, a co niekorzystne. To rodzina zna swoje możliwości i zasoby i wie, kiedy będzie gotowa na zmiany, choć często nie zna strategii zmian i nie ma narzędzi do ich wprowadzenia Jak podkreśla Harlen Anderson, terapeuta rodzinny jest ekspertem od rozmowy i dialogu. Ale praktyka terapeutyczna pokazuje, że są problemy i rodziny, w których terapeuta pomaga stawiać granice, zmieniać pozycje członków rodziny w podsystemach (dzieci – rodzice) czy przekształcać lub rozwijać komunikację zgodnie z oczekiwaniami rodziny oraz jej możliwościami i gotowością do zmiany.
Źródła
- http://www.sntr.org.pl/
- https://www.wtts.edu.pl/
- http://www.psychoterapiaptp.pl/uploads/PT2009n1s95NEKROLOG.pdf
- Orwid M, Pietruszewski K. Psychiatria dzieci i młodzieży. Kraków: Wydawnictwo
Uniwersytetu Jagiellońskiego; 1993.
- Namysłowska I. Od rodziny nie można uciec. Warszawa: Biblioteka „Więzi” Tom 363; 2020.
- Józefik B. Kultura, ciało, (nie)jedzenie. Terapia. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2014.
- Józefik B. Terapia rodzin. W: Psychiatria dzieci i młodzieży (red.) Namysłowska I. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2012.
- Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Kraków–Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2000.
Dr M. Talarczyk – specjalista psychologii klinicznej, certyfikowany psychoterapeuta, terapeuta rodzinny, konsultant psychologii klinicznej dziecka.
Zdjęcie z albumu rodzinnego autorki.
