Dr M. Talarczyk – specjalista psychologii klinicznej, certyfikowana psychoterapeutka, certyfikowana terapeutka systemowa, superwizorka psychologii klinicznej dziecka.
W Pulsmedycyny.pl redaktor Joanna Morga podjęła bardzo ważny temat dotyczący tranzycji u dzieci i młodzieży, zapraszając do rozmowy dr hab. n. med. Bartosza Grabskiego, specjalistę psychiatrii i seksuologii, psychoterapeutę, kierownika Pracowni Seksuologii Katedry Psychiatrii Wydziału Lekarskiego UJ CM, wiceprezesa Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego (PTS).
Odnosząc się w formie polemiki do rozmowy na ten temat pozwalam sobie cytować obszerne fragmenty wypowiedzi profesora, by uniknąć zarzutu, że jakiś fragment został wyjęty z kontekstu, poza tym pełen wywiad jest dostępny w podanym materiale źródłowym.
Pierwsze pytanie dziennikarki dotyczy wyjaśnienia pojęć niezgodność płciowa i dyforia płciowa.
Red. Joanna Morga: Panie Profesorze, czy możemy wyjaśnić, co kryje się pod pojęciem niezgodność płciowa albo dysforia płciowa? Czy doświadczanie jej jest równoważne z transpłciowością/niebinarnością?
Prof. Bartosz Grabski: Pojęcie dysforii płciowej jako diagnoza pojawiło się w piątej edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w 2013 r. (DSM-5). Zastąpiono nim rozpoznanie określane jako zaburzenia identyfikacji płciowej. Rdzeniem dysforii płciowej, jako diagnozy, jest odczuwanie dyskomfortu i cierpienia z powodu chronicznej rozbieżności pomiędzy płcią cielesną i przypisaną, np. prawną (nadawaną z reguły na podstawie najbardziej widocznych cech płciowych, takich jak zewnętrzne narządy płciowe), a tożsamością płciową, czyli podmiotowo doświadczanym poczuciem przynależności do danej płci. Zatem z definicji diagnoza ta dotyczy osób transpłciowych/niebinarnych. Pokrewnym rozpoznaniem jest niezgodność płciowa w klasyfikacji międzynarodowej ICD-11, której sednem jest uporczywa rozbieżność pomiędzy wcześniej wspomnianymi aspektami płci, jednak nie zawiera ona w sobie, w przeciwieństwie do rozpoznania dysforii płciowej, warunku cierpienia czy zaburzeń funkcjonowania. W tym sensie jest rozpoznaniem szerszym i uwzględnia faktyczne zróżnicowanie pacjentów. Oczywiście postawienie obu rozpoznań wymaga tzw. diagnostyki różnicowej, tj. wyeliminowania innych, teoretycznie możliwych sytuacji, w których osoba może zgłaszać tożsamość inną, niż wynika to z płci przypisanej, i/lub zgłaszać dysforię/niezgodność płciową dla przykładu psychoz z kręgu schizofrenii [1].
Chcę podkreślić, że w klasyfikacji ICD-11 nie ma słowa o “cierpieniu”, które jest w DSM-5, natomiast jest fraza „uporczywa rozbieżność między” wymienionym aspektami czyli płcią cielesną a tożsamością płciową, na co zwraca uwagę profesor. Niestety, moim zdaniem, otwiera to możliwość tranzycji na życzenie, co może być ryzykowne w podejmowaniu tego typu decyzji w wieku rozwojowym, kiedy to naturalnym są zmiany poglądów, planów, decyzji oraz zmiany nastroju, a także rozwojowa podatność na wpływy grup rówieśniczych itp.
Drugie pytanie pani redaktor dotyczy wieku, w jakim może wystąpić dysforia płciowa?
Profesor Bartosz Grabski odpowiada tak:
Dysforia płciowa występuje u osób dorosłych, u młodzieży, a czasami pojawia się praktycznie w okresie dzieciństwa – na przykład małe, kilkuletnie dziecko nie chce być chłopcem czy dziewczynką. Czasami u dziecka możemy zaobserwować jedynie nietypowość, nienormatywność płciową, taką jak predylekcja do zabaw rówieśniczych z płcią inną niż przypisana przy urodzeniu (np. przykład dziewczynka może cały czas bawić się z chłopcami, kopać piłkę). Jednak temu niekoniecznie musi towarzyszyć dysforia płciowa, czyli m.in. niezadowolenie lub cierpienie z powodu posiadanych narządów płciowych typowych dla płci przypisanej przy narodzinach. Dysforia może się też ujawnić dopiero pod wpływem procesów związanych z dojrzewaniem płciowym, jak pojawianie się drugorzędowych cech płciowych. Wiąże się to z tym, że pod wpływem zmian zachodzących w ciele młoda osoba zaczyna rozumieć, czego doświadcza i co się z nią dzieje [1].
Odnosząc się do tego wątku, odwołam się do mojej wieloletniej praktyki klinicznej i terapeutycznej, w tym 35 lat doświadczenia pracy w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży; niezadowolenie z ciała, w tym także z narządów płciowych u dzieci i młodzieży może mieć różne podłoże. Między innymi może być ukonkretnioną i skierowaną na poszczególne części ciała, obniżoną samooceną, deficytem poczucia własnej wartości czy doświadczeniem incestu (molestowania seksualnego).
I jedno z kolejnych pytań red. Joanny Morgi: Jak powinno się postępować z dziećmi z dysforią płciową? Czy stosuje się u nich jakieś interwencje medyczne?
Fragment odpowiedzi profesora:
W dyskursie na temat dysforii płciowej – szczególnie tym, który nie jest przychylny osobom transpłciowym czy też próbuje unieważniać ich istnienie oraz ich potrzeby w zakresie opieki transafirmatywnej (tj. umożliwiającej np. modyfikację cech cielesnych osoby, aby zgodne były z odczuwaną płcią, jak np. obniżenie głosu u trans mężczyzn), zbyt łatwo i nieprecyzyjnie operuje się pojęciem dzieci. Trzeba pamiętać, że mamy bardzo duże różnice na każdym możliwym poziomie rozwoju – od emocjonalnego, przez poznawczy, społeczny, po cielesny – pomiędzy dzieckiem w wieku 5-6 lat a kilkunastolatkiem. Zatem wrzucenie tych grup wiekowych do kategorii dzieci – co często się dzieje w rozmowach prowadzonych na temat dysforii płciowej – jest zamierzonym lub niezamierzonym nadużyciem czy też brakiem precyzji [1].
Pozwolę sobie zauważyć, że rozwój dziecka rozpatrywać można w różnych obszarach i według różnych kryteriów. W największym uproszeniu wyodrębnia się kilka etapów rozwoju: okres noworodkowy, okres niemowlęcy, okres przedszkolny, okres szkolny oraz okres dojrzewania. Faktycznie mówienie „dzieci” o nastolatkach jest więc nieprecyzyjne, dlatego w ramach ochrony zdrowia, specjalizacja, jaką jest – psychiatria dzieci i młodzieży, obejmuje opieką medyczną wszystkie fazy rozwoju młodego człowieka, podobnie jak psychologia rozwojowa czy psychoterapia dzieci i młodzieży.
I na kolejne pytanie: W takim razie od jakiego wieku można stosować interwencje medyczne, takie jak np. blokery dojrzewania płciowego, u młodych osób z niezgodnością płci?
Profesor odpowiada:
O interwencjach z obszaru terapii medycznych możemy myśleć dopiero u osób, które rozpoczęły dojrzewanie płciowe. Tutaj proponowane są różne podejścia i protokoły u wyselekcjonowanej grupy młodzieży. Zwykle są to osoby w wieku nastoletnim. Jednak nie ma dokładnie ustalonej granicy wieku, kiedy kończy się dzieciństwo, a zaczyna adolescencja. Oczywiście są pewne prawidłowości dotyczące rozwoju emocjonalnego, rozwoju poznawczego i płciowego młodych ludzi. Ale są to ogóle ramy, a między ludźmi, nawet w tym samym wieku, występują przecież bardzo duże różnice osobnicze. Ktoś może zacząć dojrzewać już w 10. roku życia, a ktoś w wieku 15 lat, ale emocjonalnie będzie na poziomie 10-latka. Nie mamy takiego komfortu, aby móc powiedzieć, że rozważamy pewne rzeczy u osób od konkretnego wieku. To by było ogromne usztywnienie, ponieważ ludzie w różnym wieku dojrzewają biologicznie, ale też mają różny poziom dojrzałości emocjonalnej, poznawczej czy w zakresie integracji osobowości. Dlatego nie powinniśmy mówić o stosowaniu interwencji medycznych od konkretnego wieku, ale rozważać to bardzo indywidualnie w zależności od poziomu dojrzałości emocjonalnej, poznawczej danej osoby, jak również w kontekście pojawiania się, ujawniania czy nasilania się dysforii wraz z rozpoczęciem procesu dojrzewania [1].
Przyznam, że szczególnie zaniepokoiły mnie słowa pana profesora:
Nie mamy takiego komfortu, aby móc powiedzieć, że rozważamy pewne rzeczy u osób od konkretnego wieku. To by było ogromne usztywnienie, ponieważ ludzie w różnym wieku dojrzewają biologicznie, ale też mają różny poziom dojrzałości emocjonalnej, poznawczej czy w zakresie integracji osobowości. Dlatego nie powinniśmy mówić o stosowaniu interwencji medycznych od konkretnego wieku, ale rozważać to bardzo indywidualnie w zależności od poziomu dojrzałości emocjonalnej, poznawczej danej osoby, jak również w kontekście pojawiania się, ujawniania czy nasilania się dysforii wraz z rozpoczęciem procesu dojrzewania [1].
Nieuwzględnianie „konkretnego wieku” w stosowaniu interwencji medycznych może powodować niejasność, subiektywne interpretacje czy nawet prowadzić do nadużyć. Bo właśnie w psychiatrii dzieci i młodzieży, a także w psychologii rozwojowej i klinicznej osób w wieku do 18 roku życia, kryterium wieku bywa decydujące w diagnozie i leczeniu, co ściśle określa także ICD-11. Również w organizacji opieki medycznej istotnym czynnikiem jest kryterium wieku. Są oddziały szpitalne oraz poradnie dla dzieci i młodzieży, czyli do 18. roku życia i osobne dla dorosłych. Jest więc jasny podział w specjalistycznym świadczeniu usług medycznych udzielanych w ramach NFZ. I jak sądzę, podobny obowiązuje w ramach usług medycznych, psychologicznych czy psychoterapeutycznych także w praktyce prywatnej. Wielu specjalistów na swoich stronach internetowych zamieszcza informację dotyczącą wieku pacjentów – czy zajmują się dziećmi i młodzieżą, czy osobami dorosłymi. To kryterium wieku jest ważną i cenną informacją dla rodziców i samych zainteresowanych, by trafić do specjalisty z odpowiednimi kwalifikacjami i doświadczeniem.
Natomiast na pytanie pani redaktor: To co doradzić rodzicom, którzy szukają pomocy dla dziecka/nastolatka doświadczającego niezgodności płciowej? Gdzie powinni się najpierw zwrócić, do jakiego specjalisty udać?
Pan profesor doradza:
Najrozsądniej byłoby odwiedzić specjalistę, który zajmuje się zdrowiem psychicznym młodzieży i ma doświadczenie w pracy z młodymi ludźmi. Moim zdaniem najwłaściwszą osobą byłby lekarz psychiatra specjalista dzieci i młodzieży. Taka osoba będzie potrafiła spojrzeć na problem całościowo i pokierować do dalszych konsultacji u innych specjalistów. Obecnie opieka nad tymi pacjentami jest w naszym kraju pofragmentowana ze względu na brak ośrodków. Siłą rzeczy odbywa się w ramach indywidualnych spotkań ze specjalistami, w ramach oddziałów dziennych czy stacjonarnych, w zależności od tego, jakie dodatkowe problemy występują u młodego człowieka [1].
W pełni zgadzam się ze słowami eksperta, że „nie mamy miejsc, które zajmowałyby się kompleksowo młodzieżą z dysforią płciową. A w tym przypadku idealne jest podejście mocno zindywidualizowane, holistyczne, interdyscyplinarne, oparte o współpracę specjalistów, którzy łącznie mogą dokonać kompleksowej oceny sytuacji zdrowotnej młodego człowieka, ocenić jego zdrowie psychiczne, somatyczne, funkcjonowanie jego rodziny” [1].
Dodam, że moim zdaniem, w skład zespołu opiniującego powinni wchodzić specjaliści posiadający kwalifikacje i doświadczenie w pracy z dziećmi i młodzieżą, czyli: specjalista psychiatrii dzieci i młodzieży, specjalista psychologii klinicznej pracujący z dziećmi i nastolatkami oraz seksuolog. Decyzje o rozpoczęciu tranzycji, które rzutują na całe życie pacjenta, powinny zawsze być podejmowane w zespole, a nie jednoosobowo.
Na koniec pozwolę sobie podać przykład (z życia wzięty) oraz podzielić refleksją z praktyki klinicznej i terapeutycznej. Choć zdaję sobie sprawę, że zestawianie konkretnych przykładów z teorią czy wynikami badań oraz refleksjami na poziomie ogólnym, może być uznane za niestosowne.
Jakiś czas temu przechodząc obok przystanku autobusowego zobaczyłam kilkuosobową grupę młodych ludzi, w wieku ok. 16-17 lat. Wszyscy ubrani na czarno, moją uwagę przykuła jedna osoba, w czarnych krótkich spodenkach, czarnych ażurowych rajstopach, na stopach czarne baletki, miała też długie czarne włosy i długie, gęste, czarne sztuczne rzęsy. Można by powiedzieć, ekscentryczna stylizacja. Ale twarz tej osoby pokrywał też ciemny zarost i gdy zaczęła mówić, usłyszałam męski głos, skierowany w kierunku towarzyszących osób. Wypowiedź rozpoczęło “kultowe” obecnie słowo na równie kultową literę ze środka alfabetu: „(…) kim ja właściwie jestem, wiem, kim chcę być, ale nie wiem, kim jestem”. Te słowa brzmiały tak poruszająco i bezradnie, że trudno je zapomnieć. Mam kontakt z osobami o podobnych dylematach w pracy terapeutycznej, ale zobaczyć i usłyszeć przypadkiem na ulicy, choć to może więcej niż przypadek, bo bardzo symboliczne. Do mojego gabinetu psychoterapeutycznego zgłaszają się rodzice ze swoim niepełnoletnimi dziećmi, głównie w wieku nastoletnim, które mówią o dysforii płciowej (wg ICD-11). Czasami zdarza się w procesie diagnozy i psychoterapii, że nieakceptowanie płci cielesnej ma głębokie osadzenie w niskiej samoocenie, związane jest z kompleksami czy nieakceptowaniem siebie jako osoby.
Czynniki kulturowe mogą utrudniać lub ułatwiać otwieranie się i ujawnianie dysforii płciowej. Ale te same czynniki, szczególnie u młodzieży mogą też stymulować czy prowokować do identyfikowania się z problemami innych osób czy nagłaśnianych medialnie tematów. Nie mam wątpliwości, że pewna część nastoletnich osób doświadcza dysforii płciowej, ale jak pokazuje praktyka, jest też ryzyko, które trzeba brać pod uwagę, że czynniki kulturowe sprzyjają “modzie” na zgłaszanie płciowej dysforii.
Jak więc różnicować dysforię płciową od mody?
To, jak wskazuje cytowany uprzednio profesor, w pierwszym etapie, obszar należący do kompetencji psychiatrów dzieci i młodzieży. A następnie, praca w zespołach opiniujących, jak już wspomniałam, w skład których powinni wchodzić specjaliści w dziedzinie: psychiatrii dzieci i młodzieży oraz psychologii klinicznej i seksuologii specjalizujący się w pracy z osobami w wieku rozwojowym. Natomiast w przypadku wskazanej czy zalecanej psychoterapii, powinna być prowadzona przez certyfikowanych psychoterapeutów specjalizujących się w terapii dzieci i młodzieży lub specjalistów psychoterapii dzieci i młodzieży, a także terapeutów rodzinnych z doświadczeniem pracy z osobami w wieku rozwojowym. Psychoterapia indywidualna lub też rodzinna, absolutnie nie w celu unieważniania dysforii czy odwodzenia od ewentualnej przyszłej tranzycji, ale by towarzyszyć i pomagać osobom w procesie tożsamości płciowej (bo to jest proces), które potrzebują wsparcia terapeutycznego lub/i planują tranzycję.
Można też zadać pytanie, co się dzieje kulturowo, że obecnie tak wiele nastoletnich osób nie akceptuje swojej płci lub zgłasza dyskomfort związany z niespójnością pomiędzy płcią cielesną (biologiczną) a tożsamością płciową? Czy istnieją kulturowe okoliczności sprzyjające “wychodzeniu z szafy”, czy też część młodych osób wychodzi nie ze swojej szafy, bo inni wychodzą? W tej fazie rozwoju tendencja do identyfikowania się z rówieśnikami jest silna i naturalna. I tak jak nie każdy smutek jest depresją, tak nie każda wątpliwość czy niezadowolenie, nawet uporczywe, dotyczące płci musi być dysforią i wymagać szybkiej tranzycji.
Pytanie osoby z przystanku, a może “na przystanku decyzji” – “kim jestem” brzmi jak otwarcie książki, by ją czytać strona po stronie, rozdział po rozdziale.
Moja polemika nie jest głosem przeciw tranzycji, a za szczególną uważnością i troską dotyczącą osób w fazie dojrzewania, zgłaszających lub zmagających się z problemem tożsamości płciowej.
Małgorzata Talarczyk
Źródło:
