Dr M. Talarczyk: O tajnikach psychoterapii

Psychoterapia – czym jest i jak działa? – rozważa dr M. Talarczyk. 

„Refleksja nad narratorem własnych opowieści nie pojawia się nagle, ale zwykle nie zaprząta nas, dopóki nie usłyszymy swojego głosu odbitego od słów innych”.

Olga Tokarczuk „Czuły narrator” [1, s. 149]

Zastanawiając się nad tytułem niniejszego opracowania na temat psychoterapii, postawiłam przed sobą wyzwanie, bo tak jak nietrudno jest odpowiedzieć na pytanie, czym jest psychoterapia, tak trudniej jest określić, jak działa.

Profesor Czesław Czabała pisze: „Psychoterapia jest metodą leczenia zaburzeń psychicznych, której stosowanie wymaga wiedzy odwołującej się do wyników badań naukowych i umiejętności, których nabycie jest możliwe w wyniku uczenia się. Psychoterapia jest sztuką tylko w tym sensie, że każdy psychoterapeuta dostosowuje nabytą wiedzę i umiejętności do własnych możliwości ich używania i do potrzeb wynikających z jednostkowych problemów pacjenta” [2, s. 16].  Czabała zwraca uwagę, że pacjenci poddawani psychoterapii w różnych warunkach organizacyjnych uzyskują podobne efekty i istotną poprawę objawową. Nie potwierdziły się oczekiwania, że jedne metody psychoterapii okażą się generalnie lepsze od innych. Psychoterapia umożliwia ustąpienie objawów i wpływa na poprawę funkcjonowania, pozwala także na nabywanie nowych strategii i metod radzenia sobie z przyszłymi problemami [2].

Na przestrzeni 100 lat rozwoju psychoterapii pojawiły się nowe szkoły, zmieniało się   kliniczne zastosowanie, prowadzono wiele badań naukowych na temat skuteczności i procesu psychoterapii. Nadal poszczególne szkoły psychoterapii dążą do osiągnięcia odmiennych zmian u pacjenta, spodziewając się podobnych rezultatów, tzn. ustąpienia objawów.

Psychoterapia jest także różnie definiowana. W zależności od teoretycznego podejścia można ją określić jako:

– formę interpersonalnej perswazji,

– edukację psychospołeczną,

– technologię behawioralną,

– rodzaj przewodnictwa w zakresie zmiany samego siebie itp. [2]

Definicje psychoterapii

Nie ma jednej obowiązującej definicji psychoterapii, tak jak nie ma jednego podejścia czy nurtu pracy terapeutycznej.

Według Norcrossa, „Psychoterapia jest świadomym i zamierzonym zastosowaniem metod klinicznych i interpersonalnych zabiegów, pochodzących ze sprawdzonych twierdzeń nauk psychologicznych, w celu towarzyszenia ludziom przy modyfikacji ich zachowań, właściwości poznawczych, emocji i/lub innych osobistych charakterystyk na takie, które wydają się uczestnikom tego procesu pożądane” [2, s. 18]. 

Urban i Ford, podsumowując poglądy różnych autorów na temat istoty psychoterapii, piszą:

„psychoterapia pozostaje nadal przemyślanym i w tej mierze planowanym sposobem interwencji w behawioralne okoliczności danej osoby, w celu korekty lub modyfikacji prezentowanej przez nią postawy wobec określonego typu trudności” [2, s. 18].

Jerzy Aleksandrowicz wskazuje, że „Psychoterapia jest to taka forma oddziaływań psychospołecznych, która ma na celu korektę zaburzeń przeżywania i zachowania, ma usunąć objawy i przyczyny choroby, w tym cechy osobowości powodujące zaburzenia przeżywania. Oddziaływania te wpływające na stan czynnościowy narządów, przeżywanie i zachowanie poprzez zmianę procesów psychicznych chorego, są wywierane w ramach relacji interpersonalnej między dwoma osobami lub w grupie, w której psychoterapeuta leczy” [2, s. 18].

Wymienione trzy definicje prezentują trzy zasadnicze różnice w rozumieniu psychoterapii.

1. „towarzyszenie” ludziom w zmianach, które także im wydaja się pożądane” – Norcross;
2. pomoc w modyfikacji postaw utrudniających rozwiązywanie trudnych sytuacji – Urban i Ford;
3. „wywieranie” zmiany tych procesów psychicznych, które terapeuta uznaje za potrzebne dla korekty zaburzeń stanu czynnościowego narządów, zaburzeń przeżywania i zachowania – Aleksandrowicz.

Zmiana jest najważniejszym elementem psychoterapii. Psychoterapia jako metoda leczenia ma na celu doprowadzenie do zmian, które pozwolą na usunięcie lub zmniejszenie nasilenia objawów choroby. Zmiana zależy od kontekstu, tzn. od diagnozy, cech pacjenta, jego gotowości do zmiany, rodzaju interwencji terapeutycznych, reakcji pacjenta na te interwencje na różnych etapach procesu psychoterapii [2].

Istnieją różne szkoły psychoterapii. Są to m.in. psychoterapia psychoanalityczna, psychodynamiczna, poznawcza, humanistyczna, systemowa, a także integracja szkół terapeutycznych, czyli łączenie podejść z poszczególnych nurtów. Jak pisze Czabała, „podstawowe szkoły terapeutyczne różnią się między sobą celami psychoterapii, czyli rodzajami oczekiwanych zmian potrzebnych do poprawy objawowej” [2, s. 20].

Omówienie poszczególnych szkół psychoterapii, oczekiwanych zmian, sposobu osiągania tych zmian oraz technik terapeutycznych wykracza poza zakres tego opracowania. Zagadnienia te zostały szczegółowo omówione m.in. w książce prof. Czabały pt. Czynniki leczące w psychoterapii [2]. Różnice pracy terapeutów w poszczególnych szkołach dotyczą także częstotliwości spotkań czy długości trwania procesu terapii. Nurty te łączy rozumienie psychoterapii jako procesu i realizowanie tego procesu według określonych zasad. Tak więc jednorazowe spotkanie z terapeutą, nawet jeśli bywa pomocne, nie spełnia kryteriów procesu psychoterapii – jest to wówczas sesja diagnostyczna albo konsultacja terapeutyczna.

Czynniki leczące w psychoterapii

Do czynników leczących w psychoterapii zalicza się czynniki swoiste i nieswoiste. Te pierwsze to podejścia teoretyczne i techniki psychoterapii. Czynniki nieswoiste to przede wszystkim: relacja terapeutyczna dająca pacjentom poczucie zrozumienia, akceptacji, bezpieczeństwa i oparcia. To także osoba terapeuty – jego doświadczenie zawodowe i życiowe oraz cechy osobowości i sposób pracy. Podkreśla się, że warunkiem efektywności każdej terapii oraz skuteczności czynników swoistych jest udział czynników nieswoistych [5].

Istotny czynnik leczący w psychoterapii stanowi relacja terapeutyczna. Badacze wyróżniają jej trzy elementy [3, 4]:

1. sojusz roboczy czyli przymierze terapeutyczne – polegające na uzgodnieniu między terapeutą a pacjentem terapii, współpracy, więzi i zaufaniu;
2. konfiguracja przeniesienia i przeciwprzeniesienia – to mechanizmy obronne, które opisywane są w trzech definicjach, ale najkrócej mówiąc, „przeniesienie” polega na nieświadomym „przenoszeniu” na terapeutę reakcji emocjonalnych, których pacjent doświadczał wobec ważnych osób w swoim życiu. A „przeciwprzeniesienie” to reakcje terapeuty na przeniesienie pacjenta;
3. rzeczywista relacja między terapeutą a pacjentem, na którą składają się różne czynniki po stronie pacjenta oraz terapeuty. W obszarze rzeczywistej relacji między terapeutą a pacjentem znajdują się m.in. sesja diagnostyczna, cele, kontrakt.

 Sesja diagnostyczna

W klasycznym rozumieniu diagnozy psychoterapeutycznej jednym z jej elementów jest określenie rodzaju zaburzenia w kategoriach przyjmowanych w psychopatologii (np. klasyfikacja ICD-10). Informacje wynikające z takiej diagnozy mają jednak ograniczoną wartość, nie dostarczają zbyt wielu informacji o istocie i przyczynach dysfunkcji ani o rodzaju potrzebnych oddziaływań. Znacznie więcej wynika z dostrzeżenia indywidualnej specyfiki zakłóceń przeżywania czy funkcjonowania. Przyjmuje się, że przedmiotem diagnozy psychoterapeutycznej powinny być więc przede wszystkim obecne w aktualnym przeżywaniu pacjenta dysfunkcjonalne sposoby spostrzegania i oceny rzeczywistości, fantazje i wyobrażenia, które powodują objawy zaburzenia i związane z nimi dolegliwości. Natomiast postmodernistyczne podejścia nurtu terapii systemowej, takie jak terapia narracyjna, której twórcami są Michael White oraz David Epston, negują odwoływanie się do diagnoz medycznych, przyjmując społeczno-kulturowe konteksty pracy z pacjentami. Amerykańska badaczka i terapeutka Harlen Anderson „kwestionuje stosowanie wiedzy teoretycznej i praktycznej do rozumienia osoby, uważając, że dopiero w dialogu można poznać to, co wcześniej było niewidoczne, a co jest warunkiem wyłonienia się nowych znaczeń” [5, s. 127]. Jako terapeutka od 30 lat pracująca w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży (czyli mając doświadczenie w prowadzeniu terapii indywidualnej i rodzinnej pacjentów z takimi rozpoznaniami, jak zaburzenia hiperkinetyczne (ADCHD), zaburzenia afektywne, zaburzenia zachowania, zaburzenia emocjonalne, w tym zaburzenia obsesyjno kompulsyjne (OCD), schizofrenia i zaburzenia schizotypowe, zaburzenia odżywiania itp. a w pracy ambulatoryjnej z pacjentami dorosłymi – choroba afektywna dwubiegunowa (CHAD), zaburzenia osobowości,  itp.) nie podzielam poglądów negujących rozpoznania medyczne w psychoterapii. Bo nie mniej ważne w zrozumieniu specyfiki zaburzeń niż okoliczności sytuacyjne czy środowiskowe są czynniki endogenne (biologicznie uwarunkowane), które determinują spostrzeganie, interpretowanie, przeżywanie (a raczej zakłócenia tego przeżywania) oraz funkcjonowanie osób w każdym wieku. Uwzględnianie diagnozy w procesie psychoterapii nie oznacza koncentrowania się na objawach rozpoznania, ale na uwzględnianiu czynników, które wpływają na myśli, emocje i zachowanie pacjenta, a na które pacjent nie ma dużego wpływu w określonym przedziale czasowym. Przykładem jest depresja – a dokładniej epizod depresyjny (F32), który może mieć przebieg łagodny, umiarkowany lub ciężki, w każdym przypadku przebiegać może bez objawów somatycznych lub z objawami somatycznymi, a w przypadku ciężkiego epizodu depresji także z objawami psychotycznymi lub bez nich. Poza epizodami depresji rozpoznaje się też zaburzenia depresyjne nawracające (F33) [6]. Nieuwzględnianie takich stanów jak: osłabienie koncentracji uwagi, niska samoocena, poczucie winy i małej wartości, pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości, zaburzenia snu, zmniejszony apetyty, myśli i czyny samobójcze jako objawów depresji może dodatkowo obciążać pacjenta za ich doświadczanie. Natomiast uwzględniania czynników biologicznych oraz rozpoznań medycznych absolutnie nie spostrzegam jako tożsame z etykietyzowaniem, choć może to dla etykietyzowania stanowić pokusę. Planuję napisać odrębną publikację na ten temat.  

Wskazane jest, aby pacjenci zgłaszający terapeucie objawy z obszaru rozpoznań medycznych byli konsultowani psychiatryczne. Do lekarza psychiatry należy decyzja, czy pacjent wymaga leczenia farmakologicznego. Jeśli tak, to leczenie przebiega wówczas dwutorowo i komplementarnie, czyli psychoterapeutycznie i farmakologicznie.

Nacisk grup społecznych, w których żyje pacjent, dominujące w nich systemy wartości i przekonania, jak i okoliczności życiowe (zwłaszcza o charakterze stresowym) mogą powodować kierowanie się błędnymi schematami poznawczymi i konfliktami intrapsychicznymi (wewnętrznymi). Choć należy pamiętać, że słowa pacjenta są jego opowieścią, pozostającą pod wpływem czynników społeczno-kulturowych, w tym też rodzinnych. Diagnoza psychoterapeutyczna obejmuje określenie okoliczności, które mogły w przeszłości – np. w okresie wczesnego dzieciństwa – wpływać na powstanie i rodzaj zaburzeń czy na kształtowanie osobowości. Ten aspekt diagnozy ma jednak większe znaczenie w zrozumieniu, jaką drogą doszło do powstania tych zaburzeń niż w poznaniu ich specyfiki, czyli tego, co decyduje o kierunkach leczenia. W toku procedur diagnostycznych pojawiają się elementy terapii. Ukierunkowanie uwagi pacjenta na obszary, których ważności i znaczenia sobie nie uświadamiał, może mieć wartość leczniczą. Analogicznie proces diagnostyczny jest stale obecny w czasie terapii. Każda wypowiedź pacjenta i każde jego zachowanie zwiększają wiedzę o nim i o mechanizmach wywołujących zaburzenia, poszerzając i weryfikując diagnozę. Skuteczne sterowanie procesem psychoterapii wymaga więc od terapeuty nie tylko wcześniejszego zbudowania hipotez dotyczących zaburzeń pacjenta, ale i ciągłego formułowania tych hipotez na nowo, stosownie do nowych informacji wynikających z nich.

Kontrakt i cel

W ramach sesji diagnostycznej omawiane są oczekiwania pacjenta oraz formułowane cele psychoterapii, zawierany jest też kontrakt z pacjentem. Kontrakt obejmuje: przebieg procesu psychoterapii, czas trwania sesji, ich częstotliwość, informacje zwrotne o terapii udzielane przez pacjenta czy rodzinę, zasady informowania o odwołaniu sesji, odpłatności za sesje, w tym koszty za nieobecność na nieodwołanej sesji a także obowiązujące terapeutę zasady dotyczące tajemnicy. Na cel psychoterapii składają się oczekiwania pacjenta oraz oferta pracy terapeutycznej ze strony terapeuty.

Jak psychoterapia działa, czyli o badaniach psychoterapii                                  

Temat dotyczący badań psychoterapii oraz interpretacje ich wyników budzą kontrowersje w środowisku psychoterapeutów. Dr Feliks Matusiak i prof. Barbara Józefik poddają refleksji status dziedziny psychoterapii w świecie nauki i jej miejsce w systemie społecznym. Jak piszą: „Psychoterapię bowiem umiejscawia się często pomiędzy naukami humanistycznymi i naukami medycznymi. Jako metoda leczenia związana jest ze światem pacjentów, systemem opieki zdrowotnej, publicznym płatnikiem czy firmami ubezpieczeniowymi. Jako metoda rozwoju własnego przynależy raczej klientom, zaciszom gabinetów, stroniąc od struktur sektora publicznego” [7, s. 9]. W procedurach badania leków stosowane są badania z randomizacją, polegające na losowym przydzielaniu pacjentów do grupy badawczej lub kontrolnej, przy dodatkowo częstym zaślepieniu próby – tak aby pacjenci ani badacze nie wiedzieli, kto dostaje lek, a kto placebo. Tak przeprowadzane badania pozwalają na w miarę wiarygodną ocenę efektu działania leków. Matusiak i Józefik wskazują, że stosowanie tego typu badań w obszarze psychoterapii polegałaby na badaniu „dużej grupy pacjentów z tym samym rozpoznaniem, z podobnymi objawami, bez zaburzeń współistniejących, poddanych identycznym procesom terapeutycznym, bez dodatkowych form leczenia (np. farmakoterapii) i dodatkowo zmotywowanych do leczenia. (…) Aby badanie tą metodą było możliwe, konieczna jest duża liczba osób badanych w porównywalnym stanie, poddanych porównywalnemu oddziaływaniu, najlepiej niezakłóconemu innymi oddziaływaniami” [7, s. 9].

Cenne różnicowanie w 1995 roku wprowadził Seligman, wyodrębniając badania na:

1) badania skuteczności (efficacy studies) – czyli badania w kontrolowanych warunkach, takich jak randomizowane badanie kliniczne z grupą kontrolną/porównawczą;

2) badania efektywności (effectiveness studies) – czyli badania naturalistyczne odzwierciedlające codzienną praktykę bez grup kontrolnych [7].

Podzielam poglądy badaczy i psychoterapeutów sceptycznych wobec traktowania badań psychoterapii w sposób analogiczny do procedur badania leków. Szerzej opisałam swoje stanowisko w artykule Komplementarne stosowanie psychoterapii w procesie leczenia pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego oraz refleksje dotyczące badań opartych o praktykę terapeutyczną opublikowanym w kwartalniku „Psychoterapia” [8].

W ostatnich latach popularne są także badania dotyczące neurobrazowania struktury i funkcji mózgu, pozwalające obserwować czynności mózgu podczas różnych procesów, np. psychoterapii. Przegląd dostępnej wiedzy pozwala mówić o dialogu pomiędzy neuronauką a psychoterapią. W artykule Neurobiologiczne aspekty psychoterapii Małgorzata Pawłowska pisze: „Psychoterapia już dawno udowodniła swoją skuteczność i nie potrzebuje w tym celu dodatkowych «dowodów» z dziedziny neurobiologii. Obecnie obserwuje się entuzjastyczne podejście do współpracy obu dziedzin, co widać w pomysłach monitorowania psychoterapii przez Kandela czy tworzenia psychoterapii opartej na neurobiologicznych przesłankach. (…) Na obecnym etapie wiedzy mechanizmy psychoterapii na poziomie neuronalnym są spekulatywne. Można natomiast przyjąć, że praca psychoterapeutyczna wiąże się ze zmianami na poziomie umysłu oraz połączeń między neuronami. (…) Byłoby iluzją oczekiwać, że interpersonalny proces zachodzący w czasie trwania psychoterapii może być kiedykolwiek kompletnie opisany za pomocą fizjologii mózgu” [9].

Podsumowanie

Podsumowując, przytoczę refleksję, którą podzieliłam się we wspomnianym artykule Komplementarne stosowanie psychoterapii…, że przyszłość psychoterapii, także w kontekście badań, „zależy, od rodzaju nauki, z perspektywy której psychoterapia jest rozpatrywana. W obszarze nauk medycznych o naukowości psychoterapii prawdopodobnie decydować będą badania oparte na dowodach (EBM). Czy będzie też tak w obszarze nauk humanistycznych? Pojawia się więc kolejne pytanie, czy i w jakim zakresie nauki humanistyczne znajdą zastosowanie i uznanie w obszarze nauk medycznych? Jeżeli warunkiem uznania psychoterapii jako nauki byłby wymóg badania jej skuteczności, to nasuwają się wątpliwości dotyczące kompleksowego (o wieloczynnikowym oddziaływaniu) leczniczego zastosowania psychoterapii” [8, s. 45]. W wymienionym tekście przywołuję także słowa prof. Andrzeja Friszke, który zwraca uwagę, że „polskiej inteligencji, twórcom kultury i nauki grozi ucieczka w kręgi międzynarodowych baz punktowych, zamkniętych obiegów «nauki dla nauki» i zabieganie o «punktozę»” [10]. Mimo że Friszke w swoim wykładzie nie odnosi się do psychoterapii, to jego słowa skłaniają do refleksji, czy obawy o „punktozę” grożącą naukom humanistycznym dotyczą także psychoterapii? Nasuwa się więc pytanie: czy zabieganie o punkty za publikacje, a więc również o wyniki badań, może stanowić zagrożenie sprowadzenia psychoterapii do pomiarów punktowych?

Niezależnie od dylematów dotyczących badań psychoterapia pozostaje jedną z metod leczenia wielu zaburzeń psychicznych i psychosomatycznych, a poza obszarem medycznym ma także istotny wpływ na jakość życia i poprawę funkcjonowania osób z niej korzystających. A jako konkretny przykład z własnej praktyki terapeutycznej wskażę, że gdyby nie psychoterapia prowadzona w formie indywidualnej i rodzinnej, być może z kilkuset pacjentek z rozpoznaniem anoreksji psychicznej, które leczyłam terapeutycznie, nie wszystkie przeżyłyby chorobę.

    Wybrane źródła:

1. Tokarczuk O. Czuły narrator. Kraków: Wydawnictwo Literackie; 2020.
2. Czabała JC. Czynniki leczące w psychoterapii. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; 2006.
3. Geslo CJ, Hayes JA. Relacja psychoterapeutyczna. Gdańsk: GWP; 2004,
4. Sass-Stańczak K, Czabała JC. Relacja terapeutyczna – co na nią wpływa i jak ona wpływa na proces psychoterapii? Psychoterapia 2015/1
5. Bomba J. Integracja leczenia – próba syntezy. W: Namysłowska I (red.) Psychiatria dzieci i młodzieży. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2012.
6. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Kraków–Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius” Instytut Psychiatrii i Neurologii; 2000.
7. Matusiak F, Józefik B. Wokół psychoterapii, w tym psychoterapii dzieci i młodzieży: pytania, wyzwania, kontrowersje. Psychoter. 2019; 190(3): 5–16.
8. Talarczyk M. Komplementarne stosowanie psychoterapii w procesie leczenia pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego oraz refleksje dotyczące badań opartych o praktykę terapeutyczną. Psychoterapia 2020; 193(2): 33–47.
9. Pawłowska M. Neurobiologiczne aspekty psychoterapii. https://www.psychiatria.pl/artykul/neurobiologiczne-aspekty-psychoterapii/5394
10. Friszke A. Wykład z 28.11.2019, https://oko.press/prof-friszke-nie-mozemy-zamilknac/?fbclid=IwAR1-4OStGO6VUVBvw3eSz8vbzlCXQgxDIlhH0b-1Q2175KSZ pFRnfuTTEG8.

Dr Małgorzata Talarczyk – specjalista psychologii klinicznej, psychoterapeuta – Certyfikat Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, terapeuta systemowy i rodzinny – Certyfikat  nadany przez Międzynarodowe Towarzystwo Terapii Systemowej INST (Niemcy-Heidelberg) oraz Saarlandzkie Towarzystwo Terapii Systemowej SGST (INST/ SGST), konsultant psychologii klinicznej dziecka – Certyfikat Polskiego Towarzystwa Psychologicznego..
www.system-terapia.pl

Na zdjęciu autorka podczas wykładu na konferencji poświęconej zaburzeniom odżywiana. Poznań, 05/2018.

SONY DSC