Psychoterapia od dawna uznana jest jako metoda leczenia. Powszechnie znane jest stwierdzenie Erica Kandela laureata Nagrody Nobla (2000 r.) w dziedzinie fizjologii lub medycyny, że „psychoterapia jest leczeniem biologicznym, terapią mózgu. Skutkuje ona trwałymi, możliwymi do zbadania, fizycznymi zmianami w mózgu, podobnie jak proces uczenia się”. W książce „Zaburzony umysł. Co nietypowe mózgi mówią o nas samych” [1], Kandel zwraca uwagę, że głębszy poziom zmian trudniej metodologicznie badać i zweryfikować oraz potwierdzić empirycznie niż skutki zmian objawowych. W polskich publikacjach temat psychoterapii też był poruszany w kontekście badań. Nasuwa się więc pytanie o skuteczność lub efektywność psychoterapii. Jedną z metod określających efektywność psychoterapii może być praktyka kliniczna oparta na dowodach (EBP — Evidence-Based Practice), która stanowi element medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM — Evidence-Based Medicine) – jest „to postulat używania określonych metod terapeutycznych, w określonych sytuacjach klinicznych, wobec których udało się pozyskać dowody naukowe przemawiające za ich skutecznością” [2, s. 10]. Badania prowadzone w ramach nurtu EBP (jako jeden z wariantów określania efektywności) ukierunkowane są na ocenę efektów codziennej i typowej pracy terapeutów. Myśląc o efektywności psychoterapii, odwołuję się do wprowadzonego przez Seligmana w 1995 roku [za: 2] rozróżnienia badań skuteczności (efficacy studies) oraz badań efektywności (effectiveness studies) psychoterapii. Feliks Matusiak i Barbara Józefik wskazują na badania dotyczące skuteczności oraz efektywności psychoterapii: „badania skuteczności (efficacy studies) — badania w kontrolowanych warunkach, takich jak randomizowane badanie kliniczne z grupą kontrolną/porównawczą. Badania efektywności (effectiveness studies) — badanie naturalistyczne odzwierciedlające codzienną praktykę bez grup kontrolnych” [2, s. 10].
Doniesienia na temat skuteczności lub efektywności psychoterapii publikowane są w czasopismach oraz książkach naukowych. I tu pojawia się zagadnienie punktozy.
Punktoza
Niedawno w „Polityce” ukazał się ciekawy artykuł Janusza A. Malchiorka pt. „Punktoza: choroba polskiej nauki. Na świecie się nie liczymy” [3].
Janusz A. Malchiorek m.in. pisze:
„Od mnożenia formularzy, tabel, sylabusów, wykazów i czego tam jeszcze nie poprawia się sytuacja polskiej nauki ani jej miejsce w świecie. Przeciwnie. (…) Pozycję poszczególnych krajów w zakresie dokonań naukowych mierzy od wielu lat SCImago Journal&Country Rank, opierając się na bazach publikacji naukowych, a przede wszystkim liczbie cytowań, która uchodzi za najbardziej obiektywną miarę wartości tych publikacji. Otóż w ciągu minionych 25 lat (1996–2021) sumarycznie liczona pozycja polskiej nauki w tym rankingu zaliczyła spadek z 16. na 18. miejsce w świecie. Można więc zasadnie pytać, po co ta cała biurokratyczno-administracyjna mitręga ze sprawozdawczością, sporządzaniem i wypełnianiem niezliczonej ilości tabel, ankiet i wszelkiej innej dokumentacji prac i osiągnięć, skoro mierzalnych efektów nie ma. (…) Owszem, w minionym ćwierćwieczu niektóre dyscypliny naukowe dokonały awansu, ale inne odnotowały spadek. Trudno się w tych przesunięciach dopatrzyć jakiejś prawidłowości, zwłaszcza powiązanej z systemem ewaluacji i parametryzacji wprowadzonym w Polsce ku udręce naukowców. Najbardziej spektakularny awans zanotowały nauki humanistyczne oraz rolnicze, więc z zupełnie innych obszarów. Duże postępy uczyniły nauki społeczne (wliczając ekonomię), uwolnione w okresie transformacji z ideologicznego gorsetu. (…) O tyle to jednak zaskakujące, że wraz z humanistyką oparte są często na badaniach lokalnych zjawisk i procesów, które wydawać by się mogły mało interesujące, a więc i rzadko cytowane przez zagranicznych badaczy (kogo poza Polską interesują opracowania stylu obrazowania poetyckiego Norwida, kurpiowskich pieśni obrzędowych czy zmiany struktury zatrudnienia w miastach powiatowych?). Pod tym względem znacznie łatwiej mają przedstawiciele nauk ścisłych i przyrodniczych, operujący na uniwersalnym obszarze i uniwersalnym (matematyka, fizyka) językiem. Utrzymują oni wysoką pozycję, ale bez awansu w rankingu. (…) Pasjonaci naukometrii wierzą, że wartość odkryć, wyników badań i prac naukowych da się przeliczać na jakieś punkty czy inne mierzalne i liczbowo wyrażalne wielkości. Nauka jednak, a przynajmniej nauki podstawowe i humanistyczne, pod wieloma względami bardziej przypominają sztukę i twórczość artystyczną niż technikę czy inżynierię. Próby pokawałkowania nauki na coraz bardziej szczegółowe i oderwane od siebie dyscypliny (od każdego polskiego naukowca wymaga się zdeklarowania w konkretnej, jednej tylko z nich) oraz mierzenia ilościowymi wskaźnikami osiągnięć w niej dokonanych, to droga donikąd. Tłamsi się interdyscyplinarność (bo nie wiadomo, w jakiej kategorii mierzyć dokonania tego rodzaju) i oryginalność (bo obowiązujące standardy odwołują się do utartych schematów teoretycznych i badawczych). Po gabinetach naukowców krążą żartobliwe wyliczanki największych naukowych geniuszy, rewolucjonizujących niegdyś badania i teorie, którzy dzisiaj nie spełnialiby parametryzacyjno-ewaluacyjnych kryteriów” [3] (pogrubienie M.T.).
Psychoterapia a punktoza w praktyce terapeutycznej
Praktykując psychoterapię od ponad 30 lat mam wiele obserwacji i refleksji, jedną chciałabym się podzielić. Obserwuję, że w dziedzinie psychoterapii niekwestionowanymi autorytetami są terapeuci spoza naszego kraju. I nie byłoby w tym nie szczególnego, gdyby dokonania czy koncepcje rodzimych doświadczonych psychoterapeutów, często jednocześnie nauczycieli akademickich, nie pozostawały jakby w cieniu. Odnoszę wrażenie, choć podkreślę, że to jedynie wrażenie, że te same hipotezy czy tezy prezentowane na wykładach oraz publikowane przez terapeutów amerykańskich lub europejskich, mają większe znaczenie czy siłę przekonywania niż terapeutów pracujących w naszym kraju. Jednym z przykładów, takiego wrażenia był niezwykle ciekawy wykład prof. Ireny Namysłowskiej pt. „Więcej czy mniej w psychiatrii dzieci i młodzieży?” wygłoszony na 26. Konferencji Sekcji Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w 2012 roku w Warszawie. Prof. Namysłowska, prezentując przykład dziewczynki chorej na anoreksję i jej system rodzinny, poddała analizie model wieloczynnikowej etiologii i jego funkcjonowanie w psychiatrii dzieci i młodzieży. Autorka w swoim wykładzie postawiła wiele pytań, m.in.: czy leczenie powinno być całościowe czy skierowane na konkretne dominujące objawy? Poruszyła też dylematy dotyczące integracji form leczenia całościowego, zwróciła uwagę na konflikt lojalności pacjenta wobec różnych terapeutów, liczbę ewentualnych przeniesień w przypadku pracy z różnymi terapeutami, np. terapeutą indywidualnym, rodzinnym czy grupowym. Autorka postawiła też pytanie: czy i jak terapeuci komunikują się pomiędzy sobą, jak integrują poszczególne opcje terapeutyczne i ich często różny język: szczególnie dotyczy to obszaru leczenia ambulatoryjnego. Wykład ten, poruszający niezwykle ważne zagadnienia psychoterapii dzieci młodzieży oraz rodzin mógł otworzyć interesującą dyskusję. Szczególnie refleksja dotycząca lojalności pacjenta dziecięco-młodzieżowego wobec różnych terapeutów, ponieważ w przypadku dzieci i młodzieży prowadzenie terapii indywidualnej i rodzinnej przez różnych terapeutów sprzyjać może podwojeniu, a tym samym nasileniu się konfliktu lojalności, co jest trudnym, a czasem traumatycznym doświadczeniem emocjonalnym dla pacjentów w okresie rozwojowym. Niestety dyskusji nie było, bo szeroki, wielowątkowy temat wykładu został „zamknięty” komentarzem jednego z profesorów, również psychoterapeuty. Wówczas nasunęła mi się refleksja, czy gdyby te same słowa powiedział znany i uznany amerykański psychiatra i psychoterapeuta, np. Irvin Yalom, to wzbudziłyby one zainteresowanie, dyskusję i kontestację. Być może także artykuł na temat łączenia przez jednego terapeutę terapii indywidualnej i rodzinnej w pracy z pacjentem/-tką, który ukazał się w 2015 roku w Kwartalniku „Psychoterapia”, nie zostałby opublikowany, gdybym nie mogła odwołać się w nim do koncepcji Larrego Feldmana, amerykańskiego psychoterapeuty, lub gdyby autorem tej koncepcji nie był terapeuta amerykański? Choć to oczywiście tylko domniemania.
Temat psychoterapii również w kontekście punktozy podjęłam w artykule poświęconym badaniom w psychoterapii, ze szczególnym uwzględnieniem psychoterapeutycznego leczenia chorych z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego [4]. W podsumowaniu artykułu odwołałam się do stwierdzenia Feliksa Matusiaka i Barbary Józefik, którzy omawiając kontekst naukowo-badawczy psychoterapii, zwrócili uwagę, że psychoterapia umiejscawiana jest między naukami medycznymi a humanistycznymi [2]. W innym artykule Barbara Józefik zadała pytanie „Czy potrzebne jest, aby psychoterapia była nauką?” [5, s. 743]. Odnosząc się do pytania Barbary Józefik, napisałam podsumowaniu, „że to zależy, od rodzaju nauki, z perspektywy której psychoterapia jest rozpatrywana. Bo w obszarze nauk medycznych o naukowości psychoterapii prawdopodobnie decydować będą, podobnie jak medycynie, badania oparte na dowodach, co przy oddziaływaniu różnych czynników w procesie terapii, może być trudne metodologicznie. A jeśli psychoterapia jako nauka rozpatrywana byłaby w obszarze nauk humanistycznych, to być może uwzględniane będą dane oparte na doświadczeniu. Pojawia się więc kolejne pytanie, czy i w jakim zakresie nauki humanistyczne znajdą zastosowanie i uznanie w obszarze nauk medycznych? A jeśli warunkiem uznania psychoterapii jako nauki byłby wymóg badania jej skuteczności, to nasuwają się wątpliwości dotyczące kompleksowego (różne formy – indywidualna, rodzinna, grupowa, oraz różne podejścia teoretyczne) zastosowaniu psychoterapii” [4].
Znaczenie „zagranicy”
Skoro, jak pisze Barbara Józefik, psychoterapia usytuowana jest między medycyną a naukami humanistycznymi, to odwołam się do kwestii znaczenia „zagranicy” nie tylko w kontekście punktozy w nauce, ale także w obszarze literatury.
Maksymilian Wolski na swoim profilu fejsbukowym przeprowadził bardzo ciekawą analizę twórczości Annie Ernaux – tegorocznej laureatki Nagrody Nobla w dziedzinie literatury [6].
Oto fragment: „Jakże skądinąd chciałoby się mieć takie Ernaux właśnie u nas, w tym kraju o jakże fascynującej i mało odkrytej przez literaturę historii społecznej i cywilizacyjnej; móc czytać w rodzimej prozie uwagi o wymowie Krystyny Loski, Piątku z Pankracym i koliach z papieru toaletowego obok wielu innych bliższych naszej skórze, naszemu doświadczeniu wspomnień i obserwacji – a tak trochę musimy jak ci ubodzy kuzyni z prowincji słuchać abstrakcyjnych dla nas opowieści bogatej ciotki z Paryża o generale de Gaulle’u, Mitterandzie, de Beauvoir i Eddie Constantinie. Co każe myśleć o tym, jak względne jednak są pojęcia przywileju i jego braku; jakże to znamienne, że owszem, to pisze kobieta „niskiego” (acz też bez przesady, rodzice prowadzili sklep) pochodzenia, tematyzując swoje drobnomieszczańskie wstydy, plebejskie atawizmy, i deficyty (…)” [6].
I choć z powyższego cytatu wybrzmiewa żal, że w polskiej literaturze brak poruszania tematów, jakie podejmuje Annie Ernaux, to poza żalem deficytu, wybrzmiewa także wątpliwość, czy taka narracja, taki sposób ujmowania zagadnień i takie tematy, byłyby u nas możliwe i „do przyjęcia”?
Bo, jak się okazuje, u nas ciągle, w różnych dziedzinach „pochodzenie”, nie to społeczne, a geograficzne, ma znaczenie. Konkluduje to Maksymilian Wolski: „ (…) ale to jednak elegancka pani z Francji, a nie z Kutna, może sobie pozwolić na takie dyskursywne, warsztatowe, teoretyczne mistrzostwo, przebłyski, kosmopolityczną dowcipność i światowe uznanie” [6].
Podsumowując
Można założyć, że łatwiej ale też zręczniej jest krytykować punktozę z utytułowanej pozycji naukowej, niż gdyby punktozę publicznie ośmielili się krytykować ci, którzy muszą się z nią zmagać. Bo wówczas prawdopodobny byłby zarzut, że skaczący wzwyż narzeka, że poprzeczkę za wysoko mu zawieszono. A nawiązując do psychoterapii i psychoterapeutów to ci najbardziej znani, o największych zasługach dla rozwoju psychoterapii, twórcy podejść (paradygmatów, szkół) terapeutycznych nie opierali się w swoich koncepcjach na parametrii i wynikach badań ilościowych. Ponownie przytoczę tu słowa Janusza A. Majcherka, że: „Po gabinetach naukowców krążą żartobliwe wyliczanki największych naukowych geniuszy, rewolucjonizujących niegdyś badania i teorie, którzy dzisiaj nie spełnialiby parametryzacyjno-ewaluacyjnych kryteriów”.
Pozwolę sobie przyjąć hipotezę, że „parametryzacyjno-ewaluacyjnych kryteriów” prawdopodobnie nie spełniliby tacy klasycy psychoterapii, jak m.in.: Zygmunt Freud, Alfred Adler, Carl Gustav Jung, Anna Freud, Erik H. Erikson, Donald Winnicot, Erich Fromm, Salvador Minuchin, Jay Haley i wielu innych, a współcześnie przedstawiciele różnych podejść terapeutycznych (prawdopodobnie poza podejściem poznawczym), m.in. psychoanalitycznego psychodynamicznego, systemowego czy integracyjnego. Natomiast polscy uznani i znani psychoterapeuci m.in. Antoni Kępiński czy Maria Orwid żyją w świadomości środowiska terapeutycznego nie tyle dzięki „parametrii”, co dzięki swoim uczniom, czyli psychoterapeutom krakowskim, którzy pielęgnują dorobek koncepcyjny i dbają o pamięć swoich Nauczycieli i Mistrzów.
Bo może coś w tym jest, że w różnych dziedzinach łatwiej u nas zaistnieć cudzoziemcom niż rodzimym twórcom, badaczom, kreatorom czy psychoterapeutom, szczególnie za życia.
Miejsce psychoterapii jako dziedziny i jej pozycja w obszarze medycyny oraz poza medycyną, jest obecnie tematem prac i rozmów dotyczących regulacji prawnej zawodu psychoterapeuty prowadzonych z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia przez przedstawicieli Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, Sekcji Naukowej Terapii Rodzin Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz Sekcji Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.
Obecnie trwają także prace nad projektem specjalizacji medycznej psychoterapii dorosłych, bo specjalizacja psychoterapii dzieci i młodzieży już istnieje od 2019 roku. Specjalizacja medyczna – psychoterapia (dzieci i młodzieży oraz dorosłych) kwalifikuje psychoterapię jako dziedzinę medycyny i to dla psychoterapii korzystne. Nasuwa się jedynie pytanie, czy lub na ile, możliwy będzie rozwój psychoterapii jako dziedziny medycyny, oparty nie tylko na badaniach psychometrycznych, ale także na badaniach naturalistycznych odzwierciedlających codzienną praktykę bez grup kontrolnych czyli na udokumentowanych doniesieniach opisowych?
Czy więc psychoterapia od dawna funkcjonująca jako jedna z form leczenia a obecnie i w przyszłości także jako specjalizacja ściśle związana z medycyną, będzie mogła się rozwijać bez badań psychometrycznych – czas pokaże.
Nie wszyscy psychoterapeuci pracują w ochronie zdrowia (wcześniej – służbie zdrowia), znaczna część świadczy usługi poza obszarem medycznym. Jednak niezależnie od miejsca pracy psychoterapeuty, dla psychoterapeutów posiadających certyfikaty lub/i specjalizacje, a także dla pacjentów/klientów bardzo ważne jest usankcjonowanie zawodu psychoterapeuty.
Małgorzata Talarczyk
Źródła:
- Kandel E. R. Zaburzony umysł. Co nietypowe mózgi mówią o nas samych. Copernicus Center Press. 2021.
- Matusiak F, Józefik B. Wokół psychoterapii, w tym psychoterapii dzieci i młodzieży: pytania, wyzwania, kontrowersje. Psychoterapia 2019; 190(3): 5–16. 2.
- Janusz A. Majcherek. https://www.polityka.pl/tygodnikpolityka/nauka/2184814,1,punktoza-choroba-polskiej-nauki-na-swiecie-sie-nie-liczymy.read
- Talarczyk M. Komplementarne stosowanie psychoterapii w procesie leczenia pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego oraz refleksje dotyczące badań opartych o praktykę terapeutyczną.Psychoterapia 2 (193) 2020 s. 33-47
- Józefik B. Psychoterapia jako dyskurs kulturowy. Psychiatr. Pol. 2011; 65(5): 737–748
- Wolski M. https://www.facebook.com/orgiamysli.maxwolski/posts/pfbid02mx7DeWfwvziLzEXvMPkRbwmFoNuNcibfumW1HWLj6ds77sLj8QGMiwV6dnRkHSdhl
