Rozmawiamy z dr Małgorzatą Talarczyk, psychoterapeutką, autorką książek.
- W swojej najnowszej książce pt. „Gdy zabraknie cienia”, jeden z rozdziałów poświęciła Pani nocnym lękom u dzieci. Czy to częste zjawisko?
- M.T. Trudno mi powiedzieć, czy częste zjawisko w ogóle, mogę jedynie powiedzieć, że miałam wielu dziecięcych pacjentów z lękiem nocnym oraz ich rodzin. Ale w porównaniu z innymi pacjentami, z którym pracuję, np. z zaburzeniami odżywiania czy nastroju, nie była to szczególnie liczna grupa. Natomiast do tej grupy należały dzieci w stosunkowo niskim wieku, bo już od 7. roku życia, najczęściej mieli od 7. do 12. lat, a zgłaszane przez rodziców problemy polegały na tym, że dzieci nie mogły same zasnąć lub budziły się w nocy i już nie zasypiały bez obecności rodzica. Zanim problem się pojawił, dzieci wcześniej zasypiały i przesypiały całą noc bez problemu. W sytuacji trudności z zasypianiem potrzebowały fizycznej bliskości jednego z rodziców, przychodziły do jego łóżka lub wołały do siebie mamę albo tatę. Nocne wybudzanie się miało zwykle miejsce w godzinach między pierwszą a czwartą w nocy. Niekiedy wybudzaniu się towarzyszyło doświadczane przez dzieci uczucie duszności.
- Czy zaburzenia snu stanowią typową reakcje dziecka na zmiany, w jego pojęciu, niekorzystne albo stresujące?
M.T. Nie sądzę, przynajmniej tak wynika z mojej praktyki. Ciekawe sformułowanie jest w Pani pytaniu – o niekorzystne albo stresujące zmiany w pojęciu dziecka? Bo trzeba rozdzielić odczuwane przez dziecko zmiany od ich pojmowania, czyli identyfikowania, rozumienia jako niekorzystne. W rodzinach, z którym pracowałam, problemy ze snem u dzieci dostrzegali rodzice, natomiast dzieci nie zgłaszały problemu, czasami w ogóle nie dostrzegały, że coś się zmieniło w ich spaniu. Często nie pamiętały, że w nocy wołały rodziców lub przechodziły do ich łóżka. To nie jest też niczym szczególnym, bo dzieci często nie pamiętają, co się dzieje z nimi w nocy. Analizując problem z perspektywy rodzinnej, wyodrębniłam trzy rodzaje sytuacji rodzinnych, w których występował lęk nocny dzieci oraz zaburzenia snu. Te wyodrębnione sytuacje to: zmiana struktury rodziny, zmiana miejsca zamieszkania oraz sytuacje nietypowe.
– Zmiana struktury rodziny to jedna z częściej występujących sytuacji rodzinnych, z którymi pracowałam. Zmiana ta spowodowana była zwykle rozwodem lub separacją rodziców. Tego typu przyczyny zmian w strukturze rodziny niewątpliwie mogły przyczyniać się do frustracji lub deprywacji zaspokojenia potrzeby bezpieczeństwa, a tym samym do zaburzenia poczucia bezpieczeństwa. W niektórych rodzinach zmiana struktury obejmowała również rekonstrukcję rodziny, polegającą na związaniu się jednego z rodziców z nowym partnerem. Dla dziecka – w przypadku nowego związku jednego z rodziców, pod którego opieką dziecko pozostawało – sytuacja ta mogła stanowić źródło różnych trudności emocjonalnych, m.in. dotyczących konfliktu lojalności wobec rodziców, relacji z nowym partnerem czy lęku o swoją pozycję w nowej rodzinie. Niejednokrotnie zmiana struktury rodziny wiązała się również ze zmianą miejsca zamieszkania.
– Zmiana miejsca zamieszkania stanowiła drugą sytuację rodzinną, poprzedzającą wystąpienie lęku nocnego i zaburzeń snu. Zmiana miejsca zamieszkania zwykle dotyczyła przeprowadzenia się rodziny do większego mieszkania lub domu. Przed przeprowadzką dzieci zasypiały bez problemów oraz spały same w oddzielnym pokoju.
– Sytuacje nietypowe miały miejsce w rodzinach, w których życiu nie zaszły opisane powyżej zmiany, tzn. zmiana struktury rodziny czy zmiana miejsca zamieszkania, a rozmowy z rodzicami i dzieckiem nie wskazywały na wyraźnie uchwytne czynniki, co do których można by postawić hipotezę o ich charakterze wywołującym objaw. I to jest wyzwanie diagnostyczne dla psychoterapeuty, polegające na stawianiu hipotez diagnostycznych i ich weryfikowaniu. Podstawą do stawiania wstępnych hipotez są dane zebrane z wywiadu dotyczące dziecka, jego rozwoju, usposobienia, najczęstszych reakcji, sposobu reagowania w różnych sytuacjach itp. oraz struktury i funkcjonowania rodziny, m.in. komunikacji i relacji. Ale to nie wyczerpuje stawiania hipotez, bo nawet jeżeli któraś z bazy wstępnego wywiadu zostanie potwierdzona, to może okazać się niewystarczająca, bo jeszcze inne czynniki mogą wywoływać lęk nocny u dziecka. Bo jeśli np. okaże się, że dziecko doświadcza przykrości w szkole i to może wywoływać problemy ze snem, to może się także okazać, że tak właśnie odczuwa zmianę relacji między rodzicami, np. rzadziej ze sobą rozmawiają albo przestali wspólnie robić coś, co wcześniej robili lub nie śpią już w jednej sypialni, to wówczas może się okazać, że odbierane przez dziecko zmiany w rodzinie w większym stopniu obniżają poczucie bezpieczeństwa dziecka niż problemy w szkole, a oba czynniki mają podwójny wpływ na frustrację potrzeby bezpieczeństwa. Dodam, że takie nieoczywiste czynniki wyzwalające i podtrzymujące problemy, ich szukanie, a następnie praca nad nimi, dają mi w pracy terapeutycznej wiele satysfakcji.
- Jakie znaczenie w psychoterapii nocnego lęku oraz innych problemów u dzieci i młodzieży ma terapia rodzinna?
M.T. Przyznam, że nie wyobrażam sobie pracy terapeutycznej tylko z dzieckiem bez kontaktu z rodzicami, a często także bez terapii rodzin, albo choćby pojedynczych konsultacyjnych sesji rodzinnych. Przy czym im młodsze dziecko, tym znaczenie terapii rodzinnej większe, jednakże niezależnie od wieku dziecka lub nastolatka, zawsze rodzinne sesje są ważne i wiele wnoszą do procesu psychoterapii. Nie wyklucza to oczywiście psychoterapii indywidualnej dziecka czy adolescenta. Rodzina jest pierwszym i naturalnym środowiskiem dziecka, a rodzice lub rodzic pierwszymi i długo najważniejszymi osobami zaspakajającymi podstawowe i najważniejsze potrzeby emocjonalne, z potrzebą bezpieczeństwa na czele. Jeżeli w przypadku lęku nocnego pracować by tylko z dzieckiem, bez równoległej terapii rodzinnej, to tak jakby zaprosić dziecko do dalekiej, trudnej podróży w nieznane z bagażem historii, relacji i obciążeń wyniesionych z domu – w plecaku. Szczegółowo opisany przeze mnie w książce przykład pracy terapeutycznej pokazuje, jak ważne są indywidualne cechy i doświadczenia dziecka, ale jeszcze ważniejsze, nie tylko w przypadku lęków nocnych, są relacje rodzinne. W rodzinie bowiem osadzone mogą być czynniki predysponujące, wyzwalające czy podtrzymujące problem dziecka. Ten udział czynników indywidualnych i rodzinnych rozpatrywać można na continuum czy procentowo, czasami jest to 80% czynników rodzinnych, czasami 50% , a czasami 20-30%. Ale w żadnym razie nie myślimy i nie mówimy tu o „winie” rodziców, a o udziale tych czynników. Zwracam na to szczególną uwagę prowadząc zajęcia dla szkolących się psychoterapeutów, bo nawet jeśli terapeuta dostrzega, że pewne problemy dziecka mogą być wyzwalane lub/i podtrzymywane przez jednego lub oboje rodziców, to nie można tego rozpatrywać w kategorii winy, bo często rodzic nie widzi związku czy udziału swojej postawy czy zachowania w problemie dziecka, albo jeśli dostrzega, inaczej nie potrafi. Na szczęście udział w psychoterapii może to zmienić. Tak więc psychoterapia rodzinna, niezależnie od terapii indywidualnej, zawsze jest korzystna dla dziecka, a także dla rodziców, przy czym rodzicom często jest też potrzebna. Bo psychoterapeuta prowadząc terapię indywidualną z dzieckiem czy nastolatkiem zobowiązany jest do tajemnicy wobec osoby, z którą pracuje. Z tajemnicy zwalniają terapeutę określone informacje, np. gdy dowie się od dziecka czy nastolatka, o czymś co zagraża jego życiu, zdrowiu lub bezpieczeństwu. Rodzice w obecnych czasach (bo przed laty nie zawsze tak było) zwykle to wiedzą i rozumieją, i nie oczekują, by terapeuta nie dochowywał tajemnicy, ale chcą najogólniej wiedzieć, czy i jak terapia postępuje. I temu też sprzyjają sesje rodzinne – wspólne rozmowy terapeuty z rodzicami i dzieckiem.
- Wypracowała Pani własne autorskie metody i techniki pracy terapeutycznej, proszę o nich opowiedzieć, uchylając ich rąbka.
M.T. Pracowałam w ten sposób z kilkudziesięcioma dziećmi i ich rodzinami. Model pracy opracowałam więc w oparciu o praktykę terapeutyczną. Sytuacje opisywane przez rodziców polegające na tym, że dzieci po przebudzeniu się dążyły do kontaktu z rodzicami, zainspirowały mnie do szukania rozwiązania, które – z jednej strony dawałoby dziecku poczucie bezpieczeństwa i pozwoliło zachować emocjonalną bliskość z rodzicami, a drugiej – pozwalały zachować fizyczną odległość. Przyjęłam hipotezę, że bliskość psychiczną, przy jednoczesnym zachowanym dystansie fizycznym, może zaspokajać w dziecku poczucie więzi. Szukając odpowiedniej formy uwzględniałam możliwości rozwojowe dzieci, szczególnie w zakresie niedojrzałego jeszcze myślenia abstrakcyjnego i rozumienia znaczeń symbolicznych. Oznaczało to, że wprowadzona w terapii forma symbolicznej więzi powinna jednocześnie być konkretnym rekwizytem. Dlatego wprowadziłam symboliczny rekwizyt, który nazwałam „nocnym łącznikiem.” Idea „nocnego łącznika”, polegała na tym, że przejawem więzi było jednoczesne symboliczne połączenie oraz konkretne „związanie” dziecka i rodzica. Dla celów prowadzonej terapii lęku nocnego, określenie „przywiązanie” stosuję w rozumieniu konkretnym jako „połączenie” czy „powiązanie”, co oznaczać może dosłownie „związanie”, np. za pomocą liny lub sznurka. Dlatego też, jako rekwizyty służące do „nocnego połączenia” i „powiązania” dziecka z rodzicami, proponowałam sznurki lub linki. Tak też powstała idea „nocnego łącznika”. Rekwizyt ten wprowadzałam na jednej z kolejnych sesji terapii rodzinnej, po wcześniejszych kilku sesjach terapii indywidualnej z dzieckiem. „Nocny łącznik” przydzielany był rodzicom na przemian, tzn. w jedną noc był w rękach matki, a w drugą noc w rękach ojca. Rodzice, na zmianę, przywiązywali sobie jeden koniec sznurka do palca ręki lub nadgarstka, natomiast drugi koniec sznurka dziecko przywiązywało do swojego łóżka lub szafki nocnej, w taki sposób, aby był on w zasięgu ręki. Dzieciom nie proponowałam przywiązywania sznurka do palca ręki z trzech powodów: pierwszy powód to względy bezpieczeństwa, drugi powód uwzględniał komfort spania dziecka, a trzeci powód – to założenie, że dziecko miało sięgać po sznurek, czyli po kontakt z rodzicami wówczas, kiedy poczuje potrzebę i chęć takiego kontaktu, a nie być do nich przywiązane. Przez strategiczne funkcje „nocnego łącznika” rozumiem m.in. zachowaną więź emocjonalną dziecka z rodzicami przy braku bliskości fizycznej. Z rodzicami i dzieckiem zawierałam kontrakt dotyczący przeprowadzenia tej terapeutycznej propozycji, na którą rodzice i dziecko z zainteresowaniem wyrażali zgodę. Ale chcę podkreślić, że „nocny łącznik” jest jedynie techniką, a nie „instrukcją obsługi człowieka”, bo sam rekwizyt bez modelu pracy opartej na procesie psychoterapii rodzinnej i indywidualnej, nie przyniesie pozytywnych efektów. Ten model pracy, zawierany kontrakt, wprowadzenie „nocnego łącznika” oraz jego funkcje, a także analizę i weryfikację hipotez opisałam szczegółowo w książce, a wcześniej w artykule „Lęk nocny i zaburzenia snu u dzieci – model pracy terapeutycznej z dzieckiem i rodzicami”, /Kwartalnik „Psychoterapia”, 2009 nr 4 s. 37-53/. W przypadkach zgłaszanego lęku nocnego i zaburzeń snu u dzieci, prowadziłam terapię rodzinną w paradygmacie systemowym oraz terapię indywidualną dziecka w podejściu behawioralno-poznawczym stosując desensytyzację – odczulanie lęku. Mam nadzieję, że ujawniłam trochę „rąbka” metody mojej pracy i zastosowanej techniki. Szczegółowo opisałam tę pracę w książce, na wybranym przykładzie łącznie z hipotezami diagnostyczno-terapeutycznymi.
Na koniec przy okazji omawiania modelu pracy terapeutycznej, który opracowałam blisko 20 lat temu, chciałabym podzielić się refleksją na temat badań psychoterapii. Jak trudno jest zaplanować i przeprowadzić badania skuteczności psychoterapii, czyli w kontrolowanych warunkach z grupą kontrolną/porównawczą, przestrzegając wymogów metodologii badań, czyli trafności (w psychometrii to – trafność wnioskowania na podstawie wyników stosowanych testów) i rzetelności (w psychometrii – dokładność pomiaru). Szczególnie gdy proces psychoterapii jest złożony, łączy różne formy oddziaływań terapeutycznych, jak w opisanym przeze mnie modelu – terapię indywidualną i rodzinną, różne nurty – systemowy oraz poznawczo-behawioralny i dodatkowo wprowadzony rekwizyt. Jak zróżnicować, co było najbardziej skuteczne albo czy byłoby skuteczne, gdyby było wyłączne i jedyne itp.?
Natomiast od lat staram się opisywać efektywność psychoterapii, czyli naturalistyczne odzwierciedlanie codziennej praktyki.
Dziękuję za rozmowę.
Pytania zadawała P.M. Wiśniewska
Książka „Gdy zabraknie cienia” ukaże się niebawem nakładem Wydawnictwa Naukowego SILVA RERUM
