Dr M. Talarczyk. Uleczyć młodą duszę. Diagnoza medyczna w procesie psychoterapii dzieci i młodzieży oraz rodzin

by Redaktor · 25 kwietnia 2022

Rozmawiamy z dr Małgorzatą Talarczyk, psychoterapeutką, autorką książek o tematyce psychologicznej oraz esejów, felietonów i wierszy.

Prowadzi Pani gabinet psychoterapeutyczny, ma także młodych pacjentów. Czy ich liczba wzrasta?

Tak, z perspektywy ponad trzydziestu lat praktyki terapeutycznej zauważam, że coraz więcej rodziców i rodzin zwraca się po pomoc psychoterapeutyczną. Od ok. 2-3 lat obserwuję też nowe zjawisko, tzn. że część zgłoszeń dotyczy terapii rodzinnej. Wcześniej zwykle rodzice zgłaszali na psychoterapię dziecko, a propozycja terapii rodzinnej wychodziła z mojej strony. Obecnie coraz więcej zgłoszeń już podczas rejestracji dotyczy terapii rodzinnej. To bardzo pozytywna zmiana, że rodzice dostrzegają, iż problemy ich dziecka dotyczą też całej rodziny. Liczba pacjentów i rodzin wzrosła na tyle, że zmuszona byłam na jakiś czas wstrzymać przyjmowanie nowych pacjentów. To jest bardzo trudna sytuacja zarówno dla pacjentów, jak i dla terapeuty. Nigdy wcześniej nie odmawiałam nowych zgłoszeń, mimo, że terminy oczekiwania nie były bliskie. Na szczęście niedawno zakończyło się kilka procesów terapeutycznych rozpoczętych w pandemii i mogę ponownie przyjmować nowe zgłoszenia.

Z jakimi problemami trafiają dzieci, a z jakimi nastolatkowie? Jakie psychiczne schorzenia są najczęściej diagnozowane?

Przed pandemią prowadziłam psychoterapię dzieci i młodzieży z różnymi problemami i zaburzeniami. W przypadku dzieci były to m.in. zaburzenia hiperkinetyczne (czyli zespoły nadpobudliwości ruchowej), zaburzenia zachowania, zaburzenia emocjonalne (m.in. lęk separacyjny, lęk społeczny) czy zaburzenia funkcjonowania społecznego (np. mutyzm wybiórczy), lęki nocne, moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się kałem, zaburzenia odżywiania w dzieciństwie. W przypadku nastolatków były to najczęściej zaburzenia emocjonalne typu depresyjnego, zespół natręctw, zaburzenia odżywiania się typu jadłowstręt psychiczny, a u starszej młodzieży też bulimia czy kompulsywne objadanie się, a także schizofrenia i zaburzenia schizotypowe oraz problemy w funkcjonowaniu związane z rozwijająca się osobowością. Część z wymienionych zaburzeń wymagało także leczenia psychiatrycznego, czyli komplementarnego, tzn. farmakoterapii i psychoterapii. Natomiast wszystkie wymagały współpracy z rodziną. Choć pracowałam terapeutycznie nie tylko z osobami z określonymi zaburzeniami, ale także prowadziłam terapię małżeńską/par i rodzinną, z osobami, które zgłaszały się z powodu problemów w komunikacji czy wzajemnych relacji, bez jakichkolwiek zaburzeń psychicznych. Wiele lat temu na jednym ze szkoleń, w którym uczestniczyłam, uznany polski psychoterapeuta i naukowiec, prof. Czesław Czabała zwracał uwagę, że nie każda zgłaszająca się na terapię osoba musi mieć problem, może mieć na przykład z czymś trudność, uważam, że ważne jest, by to różnicować.

Ale wracając do pytania, to od marca 2020 roku, czyli od czasu wybuchu pandemii i lockdownu, gdy znacznie zwiększyła się liczba zgłaszających się rodzin z dziećmi, zmuszona byłam przeorganizować swoją pracę. Zawęziłam więc przyjmowanie pacjentów do zaburzeń depresyjnych i odżywania. Choć wiem od koleżanek i kolegów psychoterapeutów, że coraz więcej zgłasza się do nich pacjentów z zaburzeniami emocjonalnymi, w tym samouszkodzeniami, myślami czy tendencjami samobójczymi. Dodam też, że czas pandemii, szczególnie okresy izolacji – lockdown zmusiły psychoterapeutów i pacjentów do korzystania z terapii online.

Czy terapia prowadzona zdalnie jest tak samo skuteczna? Jakie ma Pani doświadczenia pracy zdalnej?

Na temat psychoterapii zdalnej są już opublikowane badania naukowe, które potwierdzają także moje doświadczenia. Terapia zdalna jak najbardziej jest porównywalnie efektywna i skuteczna. Oczywiście kontakt terapeutyczny prowadzony zdalnie wiąże się z różnymi ograniczeniami. Na przykład terapeuta nie jest „gospodarzem” sesji, nie ma wpływu np. na ustawienie foteli, odległości między nimi itp. jak to ma miejsce w pracy stacjonarnej w gabinecie. Z jednej strony ponosi odpowiedzialność za prowadzenie sesji, a z drugiej strony jest zdalnym „gościem” w domu pacjenta czy rodziny. Terapeuta nie ma też wpływu na dystraktory, czyli bodźce przeszkadzające, jak np. wchodzenie do pokoju, w którym odbywa się spotkanie osób niebiorących udziału w terapii czy przeszkadzające w sesji swoim zachowaniem zwierzęta (szczekające psy, spacerujące przez ekranem koty itp.). Choć tak na marginesie dodam, iż nie oznacza to, że podczas sesji stacjonarnych w gabinecie zwierzęta nie bywały. Pamiętam sześcioosobową rodzinę, która przyjechała na sesję rodzinną z miejscowości oddalonej od Poznania o blisko 300 km ze swoją „kruszynką”, jak go nazywali, psem rasy nowofundland. Rodzina zabrała ze sobą psa, bo miał w Poznaniu umówioną w tym dniu, specjalistyczną konsultację weterynaryjną. A, że pracowałam wówczas w niezbyt dużym gabinecie, to trzeba było go nieco przemeblować, żeby Kruszynka mogła swoje gabaryty rozłożyć. Bywały też w gabinecie koty, króliki i świnki morskie, z tym że w transporterkach i raczej w roli obserwatorów lub biernych uczestników (gdy spały), więc wówczas w sesjach nie przeszkadzały. Ale wracając do sesji zdalnych, to te nowe czynniki wymagają od terapeuty elastyczności innego rodzaju niż na sesjach stacjonarnych. Dodatkowym utrudnieniem bywa jakość połączenia, na którą pacjent/rodzina i terapeuta nie mają wpływu. Terapia zdalna, to także zdecydowanie większy wysiłek psychiczny (m.in. koncentracji uwagi) dla terapeuty. Ale mimo tych różnic i utrudnień efektywność pracy i jej skuteczność są jak najbardziej porównywalne do terapii stacjonarnej. Sądziłam, że gdy już będzie możliwe prowadzenie sesji stacjonarnych, to wszyscy pacjenci będą chcieli zrezygnować z sesji zdalnych, ale tak się nie stało. Sesje terapeutyczne czy szkolenia prowadzone zdalnie to ciekawy temat, może jeszcze do niego wrócimy w odrębnej rozmowie.

Kiedy należałoby podjąć taką decyzję o sięgnięciu po psychoterapeutyczna pomoc w przypadku dzieci i młodzieży? Jakie sygnały powinny zaniepokoić rodziców i opiekunów?

To zależy od trudności, problemu czy zaburzenia z jakim zmaga się dziecko czy nastolatek. Ale wymienię najczęstsze zmiany w funkcjonowaniu dziecka czy nastolatka, które mogłyby wymagać konsultacji. Na przykład: wzmożona senność lub bezsenność, obniżenie nastroju lub drażliwość, niewywiązywanie się z zadań i obowiązków, które wcześniej nie sprawiały dziecku trudności, nasilone poczucie zmęczenia, brak inicjatywy, trudności w koncentracji uwagi, obniżenie wyników w nauce – to mogą być objawy depresji, czasami interpretowane przez rodziców jako lenistwo, złe zachowanie itp. Inna grupa objawów, to: ograniczanie posiłków, redukcja określonych produktów (słodyczy, pieczywa, tłuszczu, mięsa, niektórych owoców) obniżenie masy ciała, intensywne ćwiczenia fizyczne, poczucie zima i zmęczenia, (choć w początkowej fazie może mieć miejsce wzrost energii), coraz więcej czasu poświęcanego nauce, wycofanie się z kontaktów rówieśniczych – mogą to być objawy jadłowstrętu psychicznego. Generalnie wszelkie zmiany w funkcjonowaniu dziecka czy nastolatka, które utrudniają mu życie albo niepokoją rodziców, wymagałyby konsultacji. Choć trzeba też pamiętać, że okres dorastania, to jest czas intensywnych zmian, należy jednak odróżnić zmiany rozwojowe czy bunt normatywny, od zmian, które mogą być objawami zaburzenia czy choroby. Dlatego w przypadku niepokojących sygnałów wskazana byłaby konsultacja u specjalisty psychologii klinicznej, psychoterapeuty lub lekarza psychiatry.

Na początku kwietnia odbyła się w Poznaniu na Uniwersytecie Medycznym konferencja edukacyjno-szkoleniowa pt. “Psychoterapia młodych”, jak wynika z programu konferencji prowadziła Pani sesję na temat “Diagnoza psychologiczna i medyczna oraz jej znaczenie w psychoterapii dzieci i młodzieży”, miała też Pani wykład w ramach tej sesji oraz prowadziła panel dyskusyjny “Skuteczność – efektywność psychoterapii”. Czy to są kontrowersyjne zagadania? Jeśli tak, to za jakich powodów?

Była to Trzecia Konferencja Edukacyjno-Szkoleniowa zorganizowana przez panią profesor Ewę Mojs i Uniwersytet Medyczny w Poznaniu. Co roku takie konferencje są organizowane przez Panią Profesor, co jest bardzo cenne dla środowiska psychoterapeutów, nie tylko z obszaru Wielkopolski. W ubiegłym roku z powodu pandemii konferencja była zdalna, więc nie było możliwości spotkań i rozmów kuluarowych, co bywa cenne i inspirujące. W tym roku mogliśmy mieć bezpośredni kontakt i spotkać się twarzą w twarz po dwóch latach. Zaproponowałam sesję dotyczą narracyjnego wprowadzania diagnozy do procesu psychoterapii, czyli mówiąc potocznie, czy poruszać temat rozpoznania medycznego w procesie psychoterapii, czy też nie? Zaproponowałam ten temat ponieważ budzi dylematy, a środowisko psychoterapeutyczne jest w tej sprawie podzielone. A wiem to, bo prowadząc szkolenia dla kształcących się psychoterapeutów, często to zagadnienie poruszamy i omawiamy. Chciałam do udziału w sesji zaprosić wykładowców różniących się poglądami, ale nie udało się, bo terapeuci prezentujący poglądy, aby tematu diagnozy medycznej nie poruszać w czasie psychoterapii, nie przyjęli zaproszenia. Dlatego też wykłady zaproszonych gości, włącznie z moim prezentowały zbliżone poglądy, tzn. że poruszanie tematu diagnozy medycznej w ramach psychoterapii jest ważne i potrzebne, zarówno dla rodziców, jak i pacjentów. Bo na przykład w przypadku depresji młodzieńczej, której objawy mogą polegać, jak już wcześniej wspomniałam, na drażliwości, apatii, zmęczeniu, trudności w nauce itp. nierzadko bywają przez rodziców odbierane jako niechęć i/lub lenistwo. To budzi że strony rodziców niezadowolenie czy nawet złość. A młoda osoba doświadczająca depresji ma tendencje do obwiniania siebie za wszelkie niepowodzenia. I jak pokazuje praktyka, gdy rodzice i ich dziecko poznają przyczyny zmiany zachowania, mogą wprowadzić zmiany. Rodzice poznając przyczyny zachowania syna czy córki zmieniają swoje nastawienie, ze złości na empatyczne rozumienie. A osoba cierpiąca z powodu depresji może przestać obwiniać siebie za objawy, wiedząc że to stan chorobowy. Ma to znaczenia we wszystkich rodzajach zaburzeń, m.in. anoreksji, bulimii, zespołu natręctw, choroby dwubiegunowej, nadruchliwości, schizofrenii czy spektrum autyzmu. Świadomość, co stanowi podłoże trwałego lub czasowego sposobu funkcjonowania, pozwala rodzinom rozumieć i pomagać, a pacjentom zwykle daje wyjaśnienie ich problemów. Dlatego temat rozmawiać czy nie rozmawiać na temat diagnozy medycznej w procesie psychoterapii jest bardzo ważny, mimo kontrowersji. Zaproszenie do wygłoszenia wykładów przyjęło dwóch młodych, ale już bardzo doświadczonych terapeutów: Joanna Michalak reprezentująca zespół Centrum Zdrowia Psychicznego Ipsis w Swarzędzu, a także założycielka i Kierownik Instytutu Edukacji i Terapii – szkolącego terapeutów dziecięcych oraz Piotr Kasprzak – członek Zespołu Hospitalizacji Domowej Szpitala Uniwersyteckiego w Oddziale Kliniki Psychiatrii Dzieci, Młodzieży i Dorosłych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Natomiast temat panelu dyskusyjnego: “Efektywność – skuteczność psychoterapii”, to kolejne zagadnienie budzące dylematy w środowisku terapeutów, szczególnie badaczy. Nie chcąc wchodzić w specjalistyczne szczegóły, wyjaśnię tylko, że w badaniach psychoterapii różnicuje się skuteczność od efektywności psychoterapii. Badania skuteczności – prowadzone są w kontrolowanych warunkach, takich jak badania kliniczne leków z grupą kontrolną/porównawczą, natomiast badania efektywności – to badania naturalistyczne odzwierciedlające codzienną praktykę bez grup kontrolnych. Badanie skuteczności psychoterapii w ściśle kontrolowanych warunkach jest bardzo trudne metodologicznie ze względu na różne zmienne (bodźce), które mają wpływ na osobę badaną w trakcie psychoterapii, więc trudno wyizolować czynniki terapeutyczne od pozaterapeutycznych. Czyli np. gdy stan pacjenta między sesjami spektakularnie poprawi się, nie musi to być wyłącznie efektem terapii (bo np. pacjent/ka zakochał/a się) i przeciwnie – pogorszenie samopoczucia pacjenta, też może być związane z innymi czynnikami, niż terapeutyczne (np. pacjent/ka stracił/a przyjaciela). Ma to znaczenie nie tylko ze względów badawczych, merytorycznych i metodologicznych, ale także finansowania i refundowania psychoterapii w placówkach państwowych. Ale to już bardzo specjalistyczne zagadnienia i dylematy, którymi nie chciałabym zanudzać czytelników.